二輪車利用施設変更届

【お申込方法】メール：[email protected]
※コピーをお手許に保管ください
郵送：〒100-0006　東京都千代田区有楽町2-7-1　パーク２４㈱IBAサービス宛
ＩＢＡサービス利用施設変更届(オートバイ用）
ＩＢＡサービス:150801
会員番
号
パーク２４株式会社（IBAサービス）　御中
0
0
私はＩＢＡ利用車番号サービス規約第４条に従い、以下の通り登録内容変更を届け出ます。
※の項目は必ずご記入ください。
お申込日　西暦　年　月　日
フリガナ
※生年月日
西暦
年
月
法人は不要
※お名前
(法人名）
※性別
フリガナ
（〒　－　）
都道
※ご連絡先
府県
□男
□女
日
□ 法人
※ＴＥＬ
（　）
ＦＡＸ
（　）
携帯
（　）
※ご連絡をメールにてさせていただく場合がございますので、ご登録をお願い致します。※ご連絡は[email protected]よりお送りしますので、携帯電話の拒否設定をご確認ください。
Eメール
携帯
＠
ＰＣ
＠
【例：品川】
【例：0】
【例：あ】
【例：12-34】
ご登録中の車両ナンバー
カード会社
ＪＣＢ　/　ＶＩＳＡ　/　ＭＡＳＴＥＲ　/　ＵＦＪニコス　/　セゾン　/　イオン　/　トヨタファイナンス　/　ＡＭＥＸ　/　ダイナース
※該当するものに○をつけてください。
クレジットカード
有効期限
※本申込書にてご登録頂いたクレジットカードよりご利用料金等をお引落しさせて頂きます。お申込ご本人名義のクレジットカード（家族カードは可）をご登録ください。
年
カード
番号
月 (右詰め）
※ＥＴＣカードはご登録できません。一般クレジットカードをご登録ください。
●ご利用希望の施設について選択欄に☑印を付けてください。　選　択　欄
施　設　名
□
ＭＡＺＤＡターンパイク箱根（旧：箱根ターンパイク）
●現在オートバイでのご利用可能施設は、以下になります。
所　在　地
兵庫県・香川県
神奈川県
施　設　名
ジャンボフェリー
ＭＡＺＤＡターンパイク箱根（旧：箱根ターンパイク）
※IBAサービス（オートバイ）ご提供施設拡大の際は、事前にお手続き方法をご案内させて頂きます。
注意点
◎ この用紙では、利用施設以外の変更登録(車両・車載器等）は出来ません。別途『ＩＢＡサービス登録変更届』のご提出が必要です。
・ご登録車両1台につき、こちらの用紙を1枚ご提出ください。
・オートバイの方は、ジャンボフェリー（神戸⇔高松）＆ＭＡＺＤＡターンパイク箱根（神奈川）のみのご登録となります。
・ご登録の変更には、2週間程頂いております。ご了承ください。
・施設の拡大・閉鎖によりご提供するサービスに変更がある場合がございます。ご了承ください。
ＩＢＡ記入欄
おタイムズコンタクトセンター（弊社委託先）
問
い TEL：0120ｰ28ｰ7179 （9:00～21:00）
合パーク２４株式会社(ＩＢＡサービス）
せ
先 URL：http://www.itsbiz.co.jp E-mail ：info＠itsbiz.co.jp
重
共統
要
最終
MAIL

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