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二輪車利用施設変更届

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【お申込方法】 メール:[email protected]
※コピーをお手許に保管ください
郵送:〒100-0006 東京都千代田区有楽町2-7-1 パーク24㈱IBAサービス宛
IBAサービス利用施設変更届(オートバイ用)
IBAサービス:150801
会員番
号
パーク24株式会社(IBAサービス) 御中
0
0
私はIBA利用車番号サービス規約第4条に従い、以下の通り登録内容変更を届け出ます。
※の項目は必ずご記入ください。
お申込日 西暦 年 月 日
フリガナ
※生年月日
西暦
年
月
法人は不要
※お 名 前
(法人名)
※性別
フリガナ
(〒 - )
都道
※ご連絡先
府県
□男
□女
日
□ 法人
※TEL
( )
FAX
( )
携帯
( )
※ご連絡をメールにてさせていただく場合がございますので、ご登録をお願い致します。※ご連絡は[email protected]よりお送りしますので、携帯電話の拒否設定をご確認ください。
Eメール
携帯
@
PC
@
【例:品川】
【例:0】
【例:あ】
【例:12-34】
ご登録中の車両ナンバー
カード会社
JCB / VISA / MASTER / UFJニコス / セゾン / イオン / トヨタファイナンス / AMEX / ダイナース
※該当するものに○をつけてください。
クレジットカード
有効期限
※本申込書にてご登録頂いたクレジットカードよりご利用料金等をお引落しさせて頂きます。お申込ご本人名義のクレジットカード(家族カードは可)をご登録ください。
年
カード
番号
月 (右詰め)
※ETCカードはご登録できません。一般クレジットカードをご登録ください。
●ご利用希望の施設について選択欄に☑印を付けてください。 選 択 欄
施 設 名
□
MAZDA ターンパイク 箱根(旧:箱根ターンパイク)
●現在オートバイでのご利用可能施設は、以下になります。
所 在 地
兵 庫 県・香川県
神奈川県
施 設 名
ジャンボフェリー
MAZDA ターンパイク 箱根(旧:箱根ターンパイク)
※IBAサービス(オートバイ)ご提供施設拡大の際は、事前にお手続き方法をご案内させて頂きます。
注意点
◎ この用紙では、利用施設以外の変更登録(車両・車載器等)は出来ません。別途『IBAサービス登録変更届』のご提出が必要です。
・ ご登録車両1台につき、こちらの用紙を1枚ご提出ください。
・ オートバイの方は、ジャンボフェリー(神戸⇔高松)&MAZDA ターンパイク 箱根(神奈川)のみのご登録となります。
・ ご登録の変更には、2週間程頂いております。ご了承ください。
・ 施設の拡大・閉鎖によりご提供するサービスに変更がある場合がございます。ご了承ください。
IBA記入欄
お タイムズコンタクトセンター(弊社委託先)
問
い TEL:0120ー28ー7179 (9:00~21:00)
合 パーク24株式会社(IBAサービス)
せ
先 URL:http://www.itsbiz.co.jp E-mail :info@itsbiz.co.jp
重
共統
要
最終
MAIL
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