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1 2009 年 7 月 13 日(月)日本周産期・新生児医医学会学術集会

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2009 年 7 月 13 日(月)日本周産期・新生児医医学会学術集会(名古屋)でランチョンセミナー 「Amplitude
integrated EEG monitoring in Neonatal Intensive Care-Current State of the Art」が開催されました。
既に先進国における新生児の脳波モニタリング aEEG による測定が一般的に行われている中、日本にも脳波の
モニタリングが進んできております。その中で今回セミナーが開催されました。250 名収容の会場には、300
名を超える参加者が集まり、聴講されました。
座長には、側島久典先生(埼玉医科大学総合医療センター 総合周産期母子医療センター新生児科教授)。
講演者は、aEEG 研究において世界で最も著名な研究者 Lena Hellstrom-Westas,MD,PhD 教授による発表でした。
この講演内容を基に、「aEEG
aEEG とは何
とは何か」をご紹介いたします。
『Amplitude integrated EEG monitoring in Neonatal Intensive Care
Care-Current State of the Art』
Art』
冒頭より
Westas 教授 (NICU, Uppsala Uni. Sweden)
今回、ご招待をいただき大変名誉なことであり、側島先生に感謝申し上げ
ます。これまで 4 度、日本に来ましたが本当に素晴らしい国だと思います。
日本ではこれまで長く大変進んだモニタリングが行われており、特に未熟
児の EEG についての見識は大変深いと認識しています。今回は角度を少し
変え、脳のトレンドをモニタする「aEEG」の現状をご紹介いたします。
「aEEG」の現在の状況を説明するということは大変難しいことです。
なぜなら、この領域が発展を続けているからです。aEEG は、全く新しい手
法というわけではありません。
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aEEG とは何
とは何か
1960 年代、Douglas Maynard と Pamela Prior により aEEG を記録できる当時は脳機能モニタと呼ばれた機械がロンド
ンで製作されました。この脳機モニタにはディスプレイはなく、感熱紙に aEEG が記録されるというものでした。
紙への記録速度は 1 時間で 6-30 ㎝でした。 rawEEG は表示される事はなく、インピーダンスは連続的にモニタされて
いました。aEEG は、これを最初に様々な発展を遂げていきています。
ここでは aEEG のコンセプト及び EEG との違いを簡単にお示しします。
従来の EEG では、赤ちゃんについての多くの情報をえられます。背景脳波活動、非対称性因子(Asymmetries)、脳半
球間の同期生、PRSW(中心部陽性鋭波)、てんかん発作パターンなどです。
aEEG では大きな情報フィルターはありません。情報フィルターを通すことで、非常に単純化された背景脳波活動が示
されます。
てんかん発作(Seizurures)、背景脳波パターンの変化、睡眠覚醒周期(SWC)といったものを見る事ができます。これ
らは、NICU のスタッフにとって有益な情報です。aEEG はパターン認識に基づいて、読み取ることを学びます。Full EEG
を見ることはありません。
この方法の大変優れているところは、数時間にわたり、また、しばしば数日にわたり、患者さんの妨げにならず記録で
きるのことです。最近の aEEG では、チャンネル数は減り、デジタルでデータを保存し、後で記録を分析することが可能
です。
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EEG と aEEG のアルゴリズム
NICU での aEEG の広がり
NICU で aEEG がどのくらい使用されているかはっきりとはわかっていません。あくまでも推定値ですが、お示しします。
Australia, Denmark, New Zealand, Sweden, The Netherlands:
Finland, France, Japan, USA:
> 70-80 %
< 30-50%
オーストラリア、デンマーク、ニュージランド、スウェーデン、オランダでは 70-80%で aEEG を使用しています。フィンラ
ンド、フランス、日本、アメリカでは 30-50%の使用状況でしょうか。先進国、西欧諸国について、aEEG が全く使用され
ていないということはないでしょう。そして、現在の使用状況はどんどん増えています。
我々が aEEG の使用状況について知り得る情報としては、唯一 2007 年に発表された論文がありますのでご紹介しま
す。
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小児の
小児の脳波モニタリングについての
脳波モニタリングについての調査
モニタリングについての調査
オ-ストラリアとニュージーランドの新生児専門家による調査結果です。新生児仮死正規産児を評価するために何を
使用するかについて質問したものです。殆どの NICU で超音波診断と MRI が使われていたました。EEG は非常に多く
使われ、aEEG は 62%という結果でした。誰が aEEG を見るかという調査では、大多数が新生児専門家科医という結果
でした。これについては議論の余地があると考えています。全ての記録を新生児専門医だけで見るのではなく、神経
生理学者、小児神経医も必要ではないではないでしょうか。
aEEG はシンプルなシステムですが、てんかん発作を見つけようとする場合、難しいことがあるからです。
専門医のコラボレーションが新生児にとって良いことに
つながると思います。
NICU で継続的に
継続的に aEEG を使う理由
NICU で継続的に aEEG を使う理由は脳損傷を受けた
患児が多いということです。神経学的な徴候は非常に
繊細で判りづらく、新生児のてんかん発作の大多数は
潜在性であります。脳機能の異常を早期に発見するこ
とで処置、及びその結果の改善を私たちは期待してい
ます。
・神経学的な症候は非常にわかりづらい
・殆どの新生児てんかん発作は潜在性
・脳機能障害を早期に発見することで、処置及び予後の改善が期待できる。
研究において aEEG を使う特別な理由に、使用が簡易であり、臨床的に有益な情報が得られることがあげられます。
またベットサイドで NCU のスタッフが解釈できることも理由のひとつです。
・使いやすい、臨床的に有益な情報を提供
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・NICU スタッフによるベッドサイドでの解釈
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aEEG の作動機序
それでは、aEEG の古くからの作動スキームについて、デジタル化され aEEG できるまでを簡単にご説明します。
① Assymetric filter:EEG
EEG の 3Hz以下
Hz以下、
以下、50Hz 以上の
以上の EEG activity が排除されます
排除されます。
されます。
② Semilogarithmic amplitude compression:振幅
振幅の
振幅の感度を
感度を上げるため、
げるため、スケールを変更
スケールを変更します
変更します。
します。
③ Peak rectifying + smoothing:-のピークを 0 地点+
地点+方向へ
方向へ修正し
修正し平滑化する
平滑化する。
する。
④ Impedance detector + overload detector: aEEG と並行して計測するインピーダンス
① Assymetric filter:非対称フィルタが EEG の 3Hz以下、50Hz 以上の EEGactivity を除きピークを
カットします。
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② Semilogarithmic amplitude compression: semilogarithmic スケールによって低振幅域を見やすく
します。これにより低振幅域 actirity の感度が向上します。
③ Peak rectifying + smoothing:
rectifying(整流)によってトレースを全て上側に表示します。
smoothing(平準化)によってトレースを滑らかにしピークをなくします。
最後に、時間の圧縮を行い、aEEG を生成します。
では、実際の画面で確認してみましょう。
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aEEG/EEG 画面
比較的健康な早熟児の正常な周波ですが、4 時間の aEEG(上側)と、34 秒の rawEEG(下側)が表示されています。
aEEG 表示に一定のリズムが見て取れます。おそらく睡眠覚醒周期でしょう。スムーズなパターンは健康な赤ちゃんで
あれことを表しています。ここでは本当に睡眠中 であるか否かについては断言できませんが、rawEEG からの矢印で
指し示すポイントが生成された aEEG にあたります。上限がバーストを示し、下限が IBI を示しています。
この aEEG はとても crude であり、この速度では個々のバーストをカウントすることはできません。
しかし、私が日常の臨床で使っているもののひとつでありまして、早熟児においてスムーズなパターンが見られるなら
ば、たとえバーストがカウントできなくとも、私たちにとって大変好ましい状況です。aEEG 波たとえ clude であっても、非
常に多くの情報を提供してくれます。
次回、実際の aEEG 波形を見ていきたいと思います。
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【aEEG 参考文献】
新生児における aEEG に関する様々な論文発表
• Method applicable in neonates (Viniker et al 1984)
• Cerebral recovery after asphyxia (Bjerre et al 1983, Archbald et al 1984)
• Detection of clinically silent seizures (Hellström-Westas et al 1985 and 1995, Toet et al 2002 and 2005)
• Normal CFM/aEEG (Verma et al 1984, Thornberg&Thiringer 1990, Kuhle et al 1999, Burdjalov et al 2003, Olischar et
al 2004, West et al 2006)
• IVH in preterm infants (Greisen et al 1987, H-Westas et al 1991 and 2001) • Prediction of outcome (Thornberg et al
1994, Hellström-Westas et al 1995, Eken et al 1995, Toet et al 1999, al Naqeeb et al 1999, Shalak et al 2003, Ter Horst
et al 2004, Osredkar et al 2005, van Rooij et al 2005)
• Magnesium sulphate, midazolam, NSE, incubator covers, posthemorrhagic ventricular dilatation, ECMO, MRI…
(2009 年 8 月)
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