昭和63年6月20日 原 527 著 小児骨髄移植 におけ る腸内殺菌の検討 東海大学小児科学教室 矢部 普正 矢部みはる 満田 るみ 星 伸和 尾崎 和代 石丸 裕司 勝 田真 理 子 金 竜一 松田 倫夫 加藤 俊一 木 村三 生夫 同 微生物学教室 山本 敬子 谷口 泉 沢村 貞昭 他骨髄移植チーム 小澤 敦 (昭和62年11月10日 受付) (昭和63年2月9日 受理) Key words: bone marrow transplantation, candida, pseudomonas 要 29例 の 小 児 骨 髄 移 植 患 者 に お い て,腸 万 単 位/m2/day,Nystatin m2/day(VPA150)ま 中5例 内 殺 菌 と し てVapcomycin ち1例 変 更 し て 投 与 し た.全 与 群 お よ びVPA150投 はCandidaの 与 群 で はCandidaが そ れ ぞ れ14例 中10例,5例 与 群 に お い て はCandida Bの 増 量 は 有 効 で あ る と思 わ れ た. 各 群 に お け る緑 膿 菌 の 検 出 頻 度 を み る とVPN投 与 群 は10例 中5例 B300 B150mg/ て の投与 群 にお いて腸 内 全 身 感 染 症 で 死 亡 し た.VPA500投 に検 出 され た の み でAmphotericin あ った の に対 し,VPA500投 750mg/m2/day,Polymyxin る い はNystatinをAmphotericin た は500mg/m2/day(VPA500)に に 検 出 さ れ,う は10例 中1例 旨 150万 単 位/m2/day(VPN),あ 菌 叢 の 消 失 が 得 られ た が,VPN投 gut decontamination, 与 群 で は14例 中3例,VPA150投 と増 加 し て お り,VPA500投 与 群 の1例 与 群 が5例 中1例 で は緑 膿菌 の壊 疽性 膿 瘡 か ら敗 血 症 を 発 症 して 死 亡 した. そ れ ぞ れ の 検 出 部 位 を み る とCandida,緑 が 散 見 さ れ,抗 生 剤,抗 結 果 と し てCandidaに 膿 菌 と も検 出例 で は 咽 頭 か ら肛 門 に わ た っ て 検 出 さ れ る 例 真 菌 剤 の ネ ブ ラ イ ザ ー に加 え て 含 漱 な どの 処 置 も考 慮 す べ き と思 わ れ た. 対 して はVPA500の 投 与 が 有 効 で あ った が,緑 膿菌 対策 は今後 の重要 な課題 と 思 わ れ た. 緒 言 え る.わ 骨 髄 移 植 に お い て 患 児 は強 力 な 前 処 置 の た め に れ わ れ 東 海 大 学 髄 髄 移 植 チ ー ム は 当初 腸 内 殺 菌 と し てVancomycin(VCM),Polymyxin 骨 髄 無 形 成 状 態 とな り,こ の 間 の 感 染 予 防 と して B(PLB),Nystatin(NYS)の 腸 内 殺 菌 を 含 め た 無 菌 室 治 療 の 意 義 は 大 き い1). い,ほ ぼ 目 的 通 り の 成 果 を 得 た が4を,そ の 後Can- ま た腸 内 菌 叢 の抑 制 は 単 に感 染 予 防 だ け で な く, didaの 増 殖 が 問 題 と な っ た た め,NYSをAm- 骨 髄 移 植 後 のgraft-versus-hostdisease(GVHD) photericin につ い て も重 症 化 を 防 ぐ役 割 を 果 た し て お り2)3), た.AMBの 骨 髄 移 植 の 成 否 を 左 右 す る重 要 な 要 因 の1つ た が 充 分 な 効 果 は 得 ら れ ず,500mg/m2/dayに 別 刷 請 求先:(〒259-11)伊 とい 矢部 変 更 して腸 内 殺 菌 を 行 っ 投 与 量 は150mg/m2/dayに 量 し て 腸 内 殺 菌 を 行 っ た.以 勢原 市 望 星 台 東 海 大学 医 小 児 科 B(AMB)に 三者 併用投与 を行 普正 法 に よ り統 計29例 上 の3つ て開始 し 増 の腸 内殺 菌 の 小 児 に 対 して骨 髄 移 植 を 施 行 感染症学雑誌 528 し た が,全 例 に お い て 週1回 便 の好 気 性 お よ び嫌 Table の 成 績 を 報 告 す る. VPN 種,同 までに同 VPA150 児19例,女 た.原 疾 患 は 白 血 病18例(急 児10例 であ っ 性 骨 髄 性 白 血 病6例,慢 例),再 生 不 良 性 貧 血7例,悪 天 性 免 疫 不 全 症1例,神 体 に よ っ てTcel1除 B 3•~106 B units/m2/day units/m2/day 150mg/m2/day 750mg/m2/day B 3•~106 B units/m2/day 500mg/m2/day 性 リ ン パ 腫2例,先 で あ っ た. 系 骨 髄 移 植 が3例,自 一 致 移 植 の う ち1例 750mg/m2/day Amphotericin 家 植 前10日 よ り抗 真 菌 剤 を 投 与 開 始 し,-7日 か つCRPが はモ ノクローナル抗 去 を行 った後 に骨 髄 を輸 注 より 他 の2剤 を 開 始 した.投 与 終 了 時 期 の決 定 に は, 末 梢 血 好 中 球 数 が500/mm3を 骨 髄 移 植 は2例 で あ っ た.同 種 骨 髄 移 植 で はHLA 一 致 移 植 が19例 ,HLA不 一 致 移 植 が5例 で, HLA不 Vancomycin Polymyxin 性 骨 髄 性 白 血 病3 units/m2/day 1.5•~106 Vancomycin 性 リ ソ バ 性 白 血 病9 経 芽 細 胞 腫1例 同 種 骨 髄 移 植 が24例,同 3•~106 Nystatin Amphotericin VPA500 例,急 B Polymyxin 系 あ る い は 自 家 骨 髄 移 植 を 行 っ た 小 児29例 齢 は2∼17歳,男 of gut decontami- 750mg/m2/day Polymyxin よ り昭 和61年3月 で,年 regimens Vancomycin 対 象 と方 法 対 象 は 昭 和57年3月 Three nation. 気 性 細 菌 培 養 を 含 め た全 身 の 常 在 細 ― 菌 叢 の検 索 を 行 っ た の で,そ 1 第62巻 第6号 越 え,発 熱 が な く, 陰 性 で あ る こ とを 必 要 条 件 と した. 患 者 の 無 菌 化 と して は腸 内殺 菌 の他 に,無 菌 室 入 室 時 に 全 身 皮 膚 の ハ イ ア ミン浴(0.1%)を 行 い, 気 道 殺 菌 と してAMB15mg(3ml)/day,PLB し た. 骨 髄 移 植 の 方 法 は,白 血 病 あ るい は 悪 性 リンパ mg(3ml)/dayの 吸 入,イ 15 ソ ジ ソ ガ ー グル に よ る 腫 に 対 し て は 前 処 置 と し てcycloph0sphamide 頻 回 の うが い な どを 行 った.女 児 に お い て は初 期 (CY)60mg/kgを2日 の 一 部 の 例 で はPLB,NYS,Empecid膣 間,totalbody (TBI)12Gy(6分 割)を irradiation 基 準 に,移 植後 の再発 の 10回,前 い し (咽 頭,手 指,肛 門)お よ び尿,便 の培 養 を 行 っ た. 生不良性貧 咽 頭 培 養 は 血 液 寒 天 培 地 お よ び チ ョ コ レ ー ト寒 天 量 療 法(3g/m2/dose)を3な 処 置 の 強 化 と し て 加 え た.再 血 お よ びWiskott-Aldrich症 CY50mg/kgを4日 候 群 に 対 し て は, 間 投 与 し,移 植 前 の 輸 血 歴 に 応 じ てthoraco-abdominal 射 し た.神 経芽細胞腫 に 加 え たVAMP-TBIに (MTX)を 防 は,初 天 培 地,GAM寒 天 培 地,GE培 地 を 用 い て好 気 性 菌,嫌 気 性 結 果 移 植 後1日 期 の 例 はmethotrexate 便 中 細 菌 の 定 量 は全 て 検 出 限 界 以 下 の102/g未 満 に15mg/m2,+3,+6,+ で あ った.内 11日 お よ び そ の 後 は 週1回 投 与 し た.中 (CYA)を で+102日 移 植 前 日 よ り3mg/kg/dayで A 投与 開始 後 は 血 中 濃 度 に 応 じ て 投 与 量 を 変 更 し た. term MTXお よび 腸 内 殺 菌 と し て 経 口投 与 し た 薬 剤 の 種 類 お よ び 1の 通 りで あ る が,投 で移 植 後 チ ュ ー ブを挿 入 し て薬 剤 を 注 入 し腸 内 殺 菌 を 継 続 した. 全 経 過 に お け るCandida,緑 検 出頻 度 をTable VPN投 併 用 と し た. 投 与 量 はTable 服 困 難 とな った 症 例 は1例 早 期 の 骨 髄 無 形 成 期 で あ った こ と か ら,NG ま で10mg/ 期 の 例 はcyclosporine 後 期 の 例 に お い て はshort CYAの に つ い て はDHL 全 例 に お い て 著 明 な腸 内 菌 叢 の抑 制 が 得 られ, GVHD予 し,以 地 お よ びCandida培 て前 処置 を行 っ た. m2を 天 培 地 お よ び血 液 寒 天 培 地,便 菌 あ るい は真 菌 の 定 量 培 養 を 行 った. 対 し て はVP-16,adriamycin,melphalan,cis-DDP にTBIを 培 地 で,手 指,肛 門 は 血 液 寒 天 培 地,尿 はDHL寒 寒 天 培 地,DEA寒 irradiation(TAI)あ る い はTBIを3∼8Gy照 膏 に よ り膣,外 陰 部 の殺 菌 も行 っ た. 患 者 の細 菌 学 的 モ ニ タ ー と して 週1回 身 体 各 部 可 能 性 が 高 い 症 例 に お い て はcytosine-arabinoside(Ara-C)大 Pimafucin軟 錠, 与 期 間 は移 膿 菌 の 検 出例 数 と 2に 示 す.Candidaに 与 群 で は14例 中10例(71%)と 出 さ れ,こ (100%)と れ はVPA150投 ついて は 高 頻 度 に検 与 群 で は5例 改 善 され な か った が,VPA500投 中5例 与群 で 529 昭 和63年6月20日 Table Isolation of candida or pseudomonas 7例 は 便 中 よ り検 出 され,一 clinical course). り6例,肛 2 (whole 部 重 複 す るが 咽 頭 よ 門 よ り4例 が検 出 され た 他,尿 2例 が 検 出 され た.VPA150投 検 出 され た5例 中より 与 群 でCandidaが は 全 て便 中 よ り検 出 され た 他,咽 頭 お よ び肛 門 よ り1例 が検 出 され た.VPA500投 群 でCandidaが 検 出 され た1例 与 は便 以外 に も咽 頭 お よ び肛 門 か ら検 出 され た. 緑 膿 菌 に つ い て も同様 に 消 化 管 よ り多 く検 出 さ は10例 中1例(10%)とCandidaの 検 出頻 度 は 大 れ た が(Table 4),尿 か ら の分 離 頻 度 が 増 加 す る 幅 に減 少 した.緑 膿 菌 につ い て はVPN投 与群が 傾 向 が あ った.VPA500投 14例 中3例(21%),VPA150投 中1例 びVPA150投 (20%)で 与 群 が5例 加 す る傾 向 が あ り,VPA500投 こ の 両 群 で は差 が な か った が,VPA500投 与 群 で は10例 中5例(50%)と 与 群 でVPN投 む しろ増 加 傾 向 が 与群 お よ 与 群 と比 べ て 緑 膿 菌 の検 出 頻 度 が 増 与 群 の1例 は移植前 処 置 開 始 後 早 期 に 敗 血 症 を発 症 して 強 力 な 抗 生 剤 投 与 に もか か わ らず 死 亡 した. 認 め られ た. Candidaの 腸内殺 菌施行中 あるいは腸内殺菌 中止後早期 の 身 体 各 部 位 か ら のCandidaの 身 体 各 部 か ら の 検 出頻 度 を 時 期 別 に示 した の がTable 検 出 例 数 お よ び検 5で あ る.3群 と も腸 内 殺 菌 3に 示 す.腸 内 殺 す 菌 中 止後 施 行 前 に は検 出 され な か った 例 で 腸 内殺 菌 開 始 後 も気 道 殺 菌 や イ ソジ ンに よ る含 漱 は 継 続 して い る に 出 現 す る傾 向 が あ る が,腸 内 殺 菌 中 止 後 を見 る が,腸 JVPN投 出 頻 度 に つ い てTable 内 殺 菌 を 中 止 す る 頃 に急 性GVHDが して 感 染 が 問 題 とな る こ とも多 い た め,腸 増悪 与 群 お よ びVPA150投 してCandidaの 内殺 菌 与群 で は依 然 と 検 出頻 度 が 減 少 せ ず,VPA500投 中 止 後 早 期 の 検 出 菌 も検 討 対 象 と した.VPN投 与 群 で は も と よ り検 出例 が 少 な い た め,腸 与 群(14例)でCandidaが 中 止 後 もCandidaの 検 出 され た10例 の うち Table 3 Isolation decontamination of candida from and few weeks each after site or specimen discontinuation 検 出頻 度 は 少 な い. during gut of administra- tion. Table 4 Isolation of pseudomonas decontamination tion. and few weeks from each site or specimen after discontinuation during gut of administra- 内殺 菌 530 感 染 症 学雑 誌 Table 5 Isolated sites of candida before, during, and after gut after gut 第62巻 第6号 decontamination. Table 6 Isolated sites of pseudomonas before, during , and decontamination. Table Table 8 7 Efficacy Efficacy of gut decontamination of gut decontamination 緑 膿 菌 に つ い て もほ ぼ 同 様 に腸 内 殺 菌 開 始 後 に in candida in pseudomonas 6).し colonization . colonization か しVPA500投 . 与 群 では腸 内殺菌 施行 中 お 検 出頻 度 が増 加 して い るが,VPN投 与 群 で は1 よび 中 止 後 に緑 膿 す 菌 の 検 出 頻 度 が 明 ら か に増 加 例 に お い て 尿 中 か らの み 検 出 され,他 の2例 し,し か も咽 頭,肛 お よ び肛 門 よ り検 出 さ れ た が,VPA150投 は便 与 群 の1 例 を 含 め て 臨床 的 に は 問題 とな らな か った(Table 門,尿,便 の各検体 で検 出さ れ て い る こ とか ら重 症 感 染 症 に 進 展 す る危 険 性 が 高 い. 531 昭 和63年6、 月20日 腸 内 殺 菌 に よ ってCandidaあ 完 全 に消 失 した 例,ま に な った 例 をTable る い は、 緑膿 菌 が た は 新 た に検 出 され る よ う 7,Table 8に 示 す.VPN投 与 群 にお い て は 腸 内 殺 ― 菌 開 始 前 よ り1例 で 便 中 よ りCandidaが Candidaを 検 出 さ れ,こ の1例 は腸 内殺菌 で 消 失 させ る こ とが で きず,新 た に7例 重 要 な位 置 を 占め て い るが,特 に腸内殺 菌は無菌 室 治 療 の 中 心 を なす 存 在 と言 う こ とガ で きる. ま た 腸 内 殺 菌 は 単 に 感 染 予 防 の み な らず, GVHDの 発 症 予 防 に 関 し て も重 要 な 意 味 を 持 っ て い る こ とが 知 られ て い る.マ ウス に お け る骨 髄 移 植 の系 に お い て,予 防 的 腸 内殺 菌 を 行 わ な か っ が腸内殺― 菌 を 開 始 す る こ とに よ っ て検 出 され る よ た 群 は 腸 内 殺 菌 を 行 っ た 群 に 比 べ て 腸 管GVHD うに な った.VPA150投 与 群 で も腸 内殺 菌 開 始 後 に の 発 症 率,死 亡 率 と も有 意 に高 か った こ とが報 告 検 出 され る よ う に な った 例 が され て お り2),腸 内 菌 叢 が 何 等 か の 機 序 で ドナ ー 新 た にCandidaが 2例 あ っ た.VPA500群 にCandidaが に お い て は腸 内殺 菌 開 始 前 検 出 され た 例 が1例 あ り,こ の1例 は 腸 内 殺 菌 に よ ってCandidaが 消 失 した が 別 の 1例 で 新 た に検 出 さ れ る よ うに な った. 考 え られ る.ヒ 与 群 と も腸 内 殺 菌 開 始 前 に は検 ン パ 球 を 刺 激 して い る可 能 性 が トに お い て もStorbら3)は103例 再 生 不 良 性 貧 血 に対 し,91例 ず,31例 緑 膿 菌 につ い て 腸 内 殺 菌 の 影 響 を 見 る とVPN 投 与 群,VPA150投 由来 の 成 熟Tリ の は予防的殺菌 を行わ は 非 吸 収 性 抗 生 剤 の 内 服 お よ び水 平 層 流 無 菌 室 へ の 収 容 を 行 ってHLA一 施 行 した と こ ろ,Grade 致 の骨 髄 移 植 を II-IVの 急 性GVHDの 累 出 され な か った も の の,腸 内 殺 菌 開 始 後 にそ れ ぞ 積 発 症 率 は 非 無 菌 化 群 が39%,無 れ2例 で,患 者 の 無 菌 化 に よ っ て有 意 に 中 等 症 以 上 の 急 お よび1例 た.VPA500投 で新 た に 検 出 さ れ る よ うに な っ 与群で は腸内殺菌開始前 に緑膿 菌が 検 出 され た例 が1例 あ り,こ の1例 は 腸 内 殺 菌 開 始 後 に消 失 した が,別 の4例 で 新 た に 緑 膿 菌 が検 出 され た. 以 上 の検 出 菌 が 直 接 死 因 とな る感 染 症 に進 展 し の1例 mismatchの 防 と し てTcell除 こ ろ生 着 が 得 られ ず,骨 後 にCandidaの 減 少 が 得 られ た と報 告 して い る. 東 海 大 学 に お い て は骨 髄 移 植 開 始 時 よ り腸 内 殺 菌,水 平 層 流 無 菌 室 を 始 め とす る総 合 的 無 菌 室 治 療 を 取 り入 れ て い る が,腸 た の は2例 で,1・ 例 はHLA に 対 しGVH予 性GVHDの 移植例 去 を 行 った と 髄 無 形 成 状 態 が 遷 延 した 全 身 感 染 症 を 発 症 して死 亡 し,他 は前 処 置 開 始 直 後 に 緑 膿 菌 に よ る壊 疽 性膿 瘡 か ら敗 血 症 に至 り死 亡 した. 考 察 近 年 骨 髄 移 植 の成 績 は 大 幅 に 向上 し,白 血 病, 菌 化 群 で は23% VPNで 内殺 菌 と しては 当初 開 始 し,腸 内 菌 叢 の 充 分 な 抑 制 を 得 る こ とが で きた4).し か し骨 髄 移 植 の 成 績 が 安 定 す る に つ れ てHLA不 る と,よ 一 致 の移 植 を 手 掛 け る よ うに な り厳 し いGVHDの た め に さ らに 確 実 な 腸 内 殺 菌 が 要 求 され る よ うに な った.特 にHLA 不 一 致 のAML例 に対 して モ ノ ク ロー ナ ル 抗 体 を 用 い てTcell除 去 を 行 い,生 着 が 得 られ ず に最 終 的 にCandidaの 全 身 感 染 症 で 死 亡 し た1例 験 した の を機 に,ま ずCandida対 を経 策 に焦 点 を 絞 っ 再 生 不 良 性 貧 血 を始 め と し て先 天 性 免 疫 不 全 症, てNYSをAMBに 変 更 した.し か しAMBを150 先 天 性 代 謝 疾 患 の 一部 に 対 して もそ の 適 応 が拡 大 mg/m2/dayで さ れ て き た5).し か し骨 髄 移 植 も未 だ 完 成 され た られ ず,500mg/m2/dayに 治 療 とは 言 い難 く,一 般 的 な治 療 に 比 較 して 致 命 策 と して は ほ ぼ 満 足 の い く結 果 を得 る こ とが で き 投 与 した と ころ 期 待 し た 結 果 は 得 増 量 す る こ とで 真 菌 対 的 とな り うる様 々 な 合 併 症 が報 告 され て い る.前 た.し か しCandidaの 処 置 と して 行 う大 量 化 学 療 法,放 射 線 全 身 照 射 は, 頭 よ り肛 門 に 至 る全 消 化 管 に わ た って 検 出 され る 末 梢 血 白血 球 数 が ほ ぼ0/mm3に 至 る ほ どの著 明 こ とが あ る た め,腸 部 位 別 検 出 率 を み る と,咽 内殺 菌 の み の 強 化 で よ い結 果 な骨 髄 抑 制 を 来 す た め,常 在 菌 叢 に よ る 日和 見 感 が え られ る とは 限 らず,口 染 が致 死 的 な経 過 を と る こ と も少 な くな い.こ の 腔 粘 膜 か らの 感 染 も懸 念 され る.諸 家 の 報 告4)で た め腸内殺― 菌,気 道 殺 菌,皮 内炎等 で障害 された 口 膚 殺 菌,無 菌 食 摂 取 も咽 頭 常 在 細 菌 叢 の抑 制 は 困 難 で あ る こ とが 知 ら を含 め た 総 合 的 無 菌 室 治 療 は支 持 療 法 の な か で も れ て お り,ネ ブ ラ イ ザ ーに 加 え て 抗 真 菌 剤 の 含 漱 532 感 染症 学 雑 誌 mycinの 等 を 行 う こ と も検 討 しな けれ ば な ら な い. 最 近 深 在 性 真 菌 感 染 症 に 対 す るAMB大 量経 口 第62巻 投 与 に も か か わ らず 緑 膿 菌 が 分 離 され た 場 合 に は,Polymyxin Bや 第 三 世 代 の セ フ ェ ム剤 投 与 の試 み が な さ れ,そ の 優 れ た成 績 が 報 告 され 等 に 対 す る 感 受 性 を 調 べ,Polymyxin て い る6).し か し同 時 に 血 中 濃 度 も時 に0.5μ9/m1 性 が 良 好 な ら ばPolymyxin を 越 え る ほ ど に上 昇 す る こ とが 知 られ て お り7), 者 へ の 感 受 性 が 不 良 で あ る 場 合 に は,他 骨 髄 移 植 に お い て はCYA8)を 性 抗 生 剤 の 投 与 を 検 討 す る か,骨 始 め として腎 毒 性 第6号 Bに Bへ の感 受 変 更 す る.(3)両 の 非 吸収 髄抑制 が重度 で の 強 い薬 剤 が 投 与 さ れ る こ とか ら安 易 に増 量 す る 致 死 的感 染 症 の危 険 が 高 い と考 え られ る際 に は胆 こ と は危 険 で あ る.ま た 腸 内 殺 菌 と して 用 い る場 汁 排泄 が 良 好 で感 受 性 の あ る抗 生 剤 の 静脈 内 投 与 合,投 を 行 う.以 与 期 間 は 少 な く と も4週 間 に な るた め,副 上 の対 応 が 如 何 に 効 果 を 発 揮 す る か は 作 用 の み な らず コ ス トの 面 に つ い て も考 慮 しな け 今 後 の 症 例 の 蓄 積 を 待 た な け れ ば な ら な い が,現 れ ば な らな い.腸 在 最 も 現 実 的 な 方 法 と考 え て い る. 内殺 菌 が 予 防 的 投 与 とい う側 面 を 持 った 治 療 で あ る こ とを 考 慮 す る と,AMBの 結 至 適 投 与 量 に つ い て は 今 後 も更 に検 討 を 要 す る も の と思 わ れ る. Candidaの (1)小 児 骨 髄 移 植 の29例 に 対 し腸 内 殺 菌 とし て 14例 にVancomycin750mg/m2/day,Polymyxin 他 に無 菌 室治 療 に お いて 問 題 とな B 300万 単 位/m2/day,Nystatin150万 る病 原 体 と して 緑 膿 菌 が 挙 げ られ る.緑 膿 菌 は 高 day(VPN),あ 度 耐 性 菌 に な り易 く,近 年 の 抗 生 剤 の 著 し い進 歩 B 150mg/m2/day(VPA150),ま に よって他 の グ ラム陰性 桿 菌 が充 分抑 制 可 能 に day(VPA500)に な って も,最 終 的 に無 菌 室 治 療 の障 壁 と な り う る と考 え られ る.今 回 の わ れ わ れ の 結 果 で もVPA500 は14例 中10例 で は5例 ほ ぼ抑 制 され た 後 に, 単 独 で 増 殖 して 問 題 と な っ た の は 緑 膿 菌 で あ っ を 緑 膿 菌 の 敗 血 症 で失 うこ とに な り, た は500mg/m2/ 変 更 し て 投 与 し た. 検 出 率 を み る とVPN投 に 検 出 さ れ,こ 中5例 膿 菌 の 検 出 率 で はVPN投 3例,VPA150投 菌株 に よ っ て大 き く感 受 性 が 異 な る こ とが 多 く, が10例 ま た い た ず らに 耐 性 菌 を増 や す 心 配 もあ るた め, 策 が 今 後 の 課 題 と 思 わ れ た. 中5例 与 群 と著 明 に 減 少 し た. 改 め て そ の対 応 の 重 要 性 を 認 識 した が,緑 膿 菌 は 単 一 の 強 力 な対 応 策 を 立 て るの は 必 ず し も得 策 と れ はVPA150投 与 群 で と 改 善 さ れ な か っ た が,VPA500投 与 群 に お い て は10例 中1例 (3)緑 単 位/m2/ る い はNystatinをAmphotericin (2)Candidaの の投 与 に よ ってCandidaが た.結 局1例 語 与 群 が5例 与 群 が14例 中 中1例,VPA500投 とむ し ろ 増 加 傾 向 が あ り,緑 与群 膿菌 対 (謝辞:本 研 究 は 東 海大 学 骨髄 移 植 チ ー ムに属 す る臨床 始 め と して 緑 膿 お よび基 礎 系各 科 の協 力 に よ り成 し得 た もの で こ こに深 い 菌 に対 す る抗 菌 力 の 優 れ た薬 剤 が 開 発 され て い る 感謝 の意 を表 します.ま た 御 校 閲 を賜 わ りま した 木 村三 生 が,こ 夫教 授,小 澤 は言 えな い.最 近Ceftazidime9)を れ らを 予 防 的 投 与 に 用 い て 耐 性 菌 を 生 じた 場 合 に は 治 療 的 に 投 与 す べ き薬 剤 の 選 択 は 困 難 を 極 め る.そ の た め 従 来 よ り緑 膿 菌 に対 す る抗 菌 力 に定 評 の あ る薬 剤 を 巧 み に利 用 し,し か るべ き感 染 症 を発 症 した 際 に 第 三 世 代 の セ フ ェ ム剤 を 含 め た 抗 緑 膿 菌 剤 を投 与 す べ き と思 わ れ る.現 在 緑 膿 菌 対 策 と して 用 い て い るPolymyxin Bも そ の 価 値 を 全 く否 定 す る こ と も早 計 で あ り,わ れ わ れ は 今 後 の対 応 策 と して 以 下 の よ うな 計 画 を立 て て い る.(1)Polymyxin Bの 代 りにTobramycinを 経 口投 与 で 用 い る.投 与 量 に つ い て は 緑 膿 菌 の 臨 床 分 離 株 の 感 受 性 を も と に 検 討 す る.(2)Tobra- 敦 教授 に深 謝 致 します.) 文 献 1) Buckner, C.D., Clift, R.A., Sanders, J.E., Meyers, J. D., Counts, G.W., Farewell, V.T. & Thomas, E.D.: Protective enviromment for marrow transplant recipients. Ann. Intern. Med., 89: 893-901, 1978. 2) Jones, J.W., Wilson, R. & Bealmear, P.M.: Mortality and gross pathology of secondary disease in germfree mouse radiation chimeras. Radiat. Res., 45: 577-588, 1971. 3) Storb, R., Prentice, R. L,, Buckner, C.D., Clift, R. L., Appelbaum, F., Deeg, J., Doney, K., Hansen, J. A., Mason, M., Sanders, J.E., Singer, J., Sallivan, K.M., Witherspoon, R.P. & Thomas, E. 533 昭 和63年6月20日 D.: Graft-versus-host patients row from 伸 和, survival treated 302-307, 加 藤 俊 一, by C. G. & in relation ease. siblings. 48: 1522-1532, Ringden, to the 大 川 正 人, 敦, 8) 319-327, 上 野 範 博, 棚 川 信 夫: Study Hiromasa Michio **Department To evaluate polymyxin gut patients who Total isolated one received out 10 out of engraftment died systemic was VPA150, pseudomonas and 5 seems to three of Intern. Med., S. in & Novakova, cancer 1.: patients Lancet, i:410, with 1987(1et- Nobukazu KIMURA*, Tokai consist VPN, In in of these Marrow 750 or all three of 5 patients patients, 500 Team mg/m2/day, amphotericin B in mg/m2/day(VPA500), study. by 5 out Transplant vancomycin and this achieved and Bone units/m2/day(VPN), enrolled was OZAWA** of Medicine mg/m2/day(VPA150), were VPA500. and KIM*, YAMAMOTO**, & Atsushi School of Medicine, HOSHI*, Ryuuichi Takako University regimens flora received Transplantation KATSUTA*, 1.5•~106 150 graft intestinal from out of one intestinal Cyagent one patients regimens. who Candida received who had was VPA150, failed but to achieve candidiasis. isolated colonization, conclusion, colonization of marrow by 1987. F., Tilney, T. B.: Ann. neutropenia. Marrow SAWAMURA** , Tokai nystatin doses treated Strom, Verhagen, therapy MITSUDA*, Mikio School by who M. 1984. BE., and Bone Mariko Sadaaki of Pediatrics University 14 patients 10 patients Pseudomonas received of Rumi KATO, and of in YABE*, Shunichi bone 288-291, Rubin, transplantation. Antibiotic ISHIMARU*, different R, C. B.& 667-682, DePauw, 二Am- 量経 口 Miharu , Tokai two 9) Decontamination Yuuji decontamination from Gut units/m2/day, with dis- 1987. 仁 保 喜 之 AnewimmunosupPressive organ 101: 1984. decontamination B 3•~106 of nystatin for 上 田 京 子, TANIGUCHI**, *Department 635-639, 量 経 口投 与 に よ る 深 在 性 真 菌 感 染 Carpenter, closporine: ter). MATSUDA, 28: 大 原 紀 彦, D. J., Loertscher, N. L., fever of of Microbiology B大 外岡 OZAKI*, Izumi photericin 小児 造 血器 悪 性 疾 患 YABE*, Kazuyo 森 岡 英 次, Cohen, 1985. of inherited 38: Clinical In 能勢 Transplantation treatment 鹿 野 高 明, 松 本 隆 任, O.: 小 児 科, 渋 谷 恒 文, 症 予 防 の 試 み. 感 染 症 学 雑 誌, 61: 小沢 の 真 菌 感 染 に 対 す る ア ム ホ テ リシ ンB大 only N. 1983. 田 中 重 明, Transplantation, 立 人, 29 投 与 に つ い て. 7) 感 染 症 と感 染 特 異 的 免 疫 能 に つ い て. 日本 血 液 学 会 雑 誌, Groth, place in mar- 同 種 ま た は 同 系 骨 髄 移 植 を 施 行 し た10小 児 例. 第3編. 6) and anemia HLA-identical J. Med.,308: 星 義 介: 5) disease aplastic grafts Engl. 4) with 3 out 10 patient died candidiasis be a further of 14 patients patients problem treated who by of pseudomonas may by in gut prevented decontamination received VPN, VPA500. Among one out the of 5 patients patients who showing sepsis. by the VPA500 in bone regimen, marrow but psedomonas transplantation.
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