5/12/2009 Kathleen M. Vollman Kathleen M. Vollman MSN, RN, CCNS, FCCM Clinical Nurse Specialist / Educator /Consultant ADVANCING NURSING Northville, Michigan www.vollman.com © Vollman 2009 • 患者の安全のための第一歩 • なぜオーラルケアなのか? • オーラルケアの種類と有用性に関するエビデンス • オーラルケア単独および他のVAP防止対策との併 用による効果 • 実行し評価するための戦略 1 5/12/2009 患者の安全 • 科学的要因 • 経済的＆社会的要因 • 根拠に基づいた実践 • Institute of Medicine（医学研究所）/医療ミス • 品質/安全機構 • Japanese Society for safety and Quality in Health Care (JSQSH) • Patient Safety First Campaign/NPSA/NICE/UK • Safer Health Care Now/Canada / , p g /5 p g • IHI/VHA:100,000 lives campaign /5 million lives campaign • 認定機関 • 専門的要因: 基本へ戻る Vollman KM. Crit Care Nurs Clin N Am, 2006; 18:453-467 http://www.saferhealthcarenow.ca/ http://healthcaregovernancereview.wordpress.com/2008/08/11/buildi ng-a-ulture-of-patint-safety-through-effective-governance-in-ireland// http://www.npsa.nhs.uk/ 入念に, 明確に, そして分別を持って， 入念に, 明確に, そして分別を持 て， 以下の点を勘案する • 系統的な研究による最も優れたエビ デンスの利用 • 個々の臨床の専門的技術 • 患者の好み ベッドサイドで実践するケアの選択する際 に 2 5/12/2009 ケアにおいて 質の高い結果を達成する能力に 影響する要因 Value 価値 姿勢と責任 結果 指標 “変なことを言うように思うかもしれない 変 が，病院でもっとも大切なことは病人に 危害を加えないことである” ンゲール ‐フローレンス フロ レンス ナイチ 目標…..基本的な衛生の重要性を再考 。 3 5/12/2009 患者の衛生面への介入を実行 衛生... 健康を確立し維持するための科学と実践 患者衛生への介入．．． 看護行動計画は，根拠に基づいた衛生ケ アの方法を先見的に取り入れることで， 患者 宿 防御能 強化に重点を置 た 患者の宿主防御能の強化に重点を置いた． 失禁関連皮膚炎の予防プログラム 4 5/12/2009 VAP 口腔ケア/ 移動（mobility） y 手指衛生 患者 スキンケア/ 入浴/ 移動（mobility） カテーテルケア カテーテル関連 尿路感染 カテーレル関連 血流感染 手術創感染 院内皮膚損傷 証拠に基づく実践介入 測定結果 プロトコール参照推奨例 手洗い 手衛衛生遵守率 WHO hand hygiene CDC hand hygiene McGuckin M., et al 口腔ケア/移動 人工呼吸器関連肺炎 （VAP） CDC guidelines NICE VAP guidelines Muscedere J., et al. VHA Bundle Garcia et al Goldhill DR., et al. カテーテルケア 血液/皮膚感染症 CDC guidelines IHI bundle Bleasdale SC., et al スキンケア/移動 手術創感染、 尿路感染症、 院内皮膚損傷 （褥瘡＆失禁性皮膚炎） CDC guidelines AHRQ Maki et al Vernon et al Milstone AM., et al. IHI-SSI IHI-pressure ulcers McGuckin, M. et al. Am J Infect Control, 2008;36:59‐62 5 5/12/2009 明らかになったIPHの要因 IPH 要因 考慮された割合 手指衛生 98.7% 口腔衛生 94.7% 手術前の早期皮膚処置 （前夜または手術の朝） 69.9% 入浴/皮膚の評価 93.5% 失禁ケア 92.4% McGuckin, M. et al. Am J Infect Control, 2008;36:59‐62 IPHに関連する要因ランキング 因子 とても重要 やや重要 適切な経費 94% 4% （supplies） 適切な時間 90% 7% % 86% 11% % 73% 25% プ ト プロトコールの ル 標準化 モニター用の 書き込み用紙 McGuckin, M. et al. Am J Infect Control, 2008;36:59‐62 6 5/12/2009 “昔、薬とはシンプルかつ効果もなく比較 的安全だった ” 的安全だった。 “今では複雑で効果的、時に危険なことも ある。” Sir Cyril Chantler Courtesy: Phillip M. Kibort, MD,MBA,CMO Children’s Hospital of Minnesota アメリカ ヨーロッパ 日本 インド 院内感染 発生率 年間 ２００万人 年間 ５００万人 MRSA 検出率 40%‐80% 10 30% 10-30% 致死 80,000 50,000 院内感染による 超過費用 アメリカ イギリス フランス 日本 本 45-57 億ドル １０億ポンド 24-６０億ユー ロ 35,000 円/例 http://www.biomerieux.com/servlet/srt/bio/portail/dynPage?doc=PRT_NWS_EVT_G_EVT_51 7 5/12/2009 VAPの粗死亡率 約10 〜 40 ％ 院内肺炎の粗死亡率 15～18% USAの平均 2.8～12.3/呼吸器使用1000日 2 8～12 3/呼吸器使用1000日 アジア１０か国の平均 3.5～28.3 /呼吸器使用1000日 ＆ （VAP発生率） 2％－55％ USAの院内肺炎発生率 ５～１５/入院１０００日 アジア１０か国の院内肺炎発生率 ６～２１/入院１０００日 関連費用 VAP1件あたり $3万-$4万 入院増加日数 ４～１４日 年間コスト$２０億 Chawla R. Am J Infec control, 2008;36:S93‐100. Edwards JR, et al. Am J of Infect Control, 2007;35:290‐301 Kollef MH, et al. Chest, 2005:128:3854‐3862 Collard HR. Ann Intern Med. 2003;138:494‐501 Rello J. Chest. 2002;12:2115‐2121 ATS Guidelines for HealthCare Acquired Pneumonia 2006 Coffin SE, et al. Infection Control & Hosp Epid, 2008;29(1):S31‐S 日本の病院（ベッド数 > ２０ ０個） ２８ ICU 患者数21,909 人 2002年6月から2004年6月の 間にICUに入院していた16歳以 上の患者 ICUの在室日数 ２４時間～１０００時間 VAP発症 発症 平均 12.6/呼吸器使用1000 日 在室日数増加 平均15.2 日 (薬剤感受性あり) 17.8 日 (薬剤感受性な Suka M, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2007;28:307‐313 し） 71.8 %が晩期VAP 8 5/12/2009 日本の病院（ベッド数 > ２０ ０個） ２８ ICU 患者数21,909 人 2002年6月から2004年6月の VAP 単独で病院内の死亡率を増加させてい 間にICUに入院していた16歳以 る (オッズ比 2.20; 95%信頼区間 1.10‐4.39; 上の患者 p=0.03) ICUの在室日数 ２４時間～１０００時間 Uno H. et al. Nagoya J Med Sci, 2007;69:29‐36 VAP発症 発症 平均 12.6/呼吸器使用1000 日 在室日数増加 平均15.2 日 (薬剤感受性あり) 17.8 日 (薬剤感受性な Suka M, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2007;28:307‐313 し） 71.8 %が晩期VAP • • 根拠に基づいた実践への適応 常時５つの取り組みを実施すると減少するのは， ， • • • • 人工呼吸器関連肺炎（VAP） 入院期間（LOS） 人工呼吸器装着時間 費用 ベッド頭部（HOB）を３０度上げる 消化性潰瘍（PUD）の予防 深部静脈血栓症（DVT）の予防 鎮静の中断 自発呼吸訓練（SBT）に対する毎日の評価。 改訂 オーラルケア & 体位変換（mobility） EVAC チューブ （カフ上吸引可能な気管 チューブ） 経口胃管（OG） vs.経鼻胃管（NG）チューブ • • • • • 9 5/12/2009 • 細菌の量あるいは定着 細菌 着 の増加 • 誤嚥リスクの増加 新生児や高齢，重篤な基礎 疾患/免疫抑制 抗生物質の投与 胃のpHを上昇させる薬剤 胃への栄養注入の中止 人工呼吸 口腔衛生の欠如あるいは 効果的にされていない 不十分な感染対策の実践 呼吸器の汚染/汚染した結 露 生理食塩水の投与 動かさない （immobility） 10 5/12/2009 方法:: 方法 • • 89 例の重症患者を対象 8 例の重症患者を対象 ICUに入室期間中，口腔咽頭部への細菌の定着を調 査 パルスフィールドゲル電気泳動法を用いて 染色体DNAを比較 （訳者注：口腔咽頭の細菌と肺炎の原因菌） 結果:: 結果 • ３１例の肺炎を確認 • DNAの解析において、 ３１例のうち２８例で，VAPの原因菌と（口腔咽頭部の細菌が）一致した． Garrouste-Orgeas et. al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:1647-1655 方法: 病院へ入院となった４９名の高齢者施設 の居住者を対象 入院時の歯垢の付着度（プラークスコ ア）と歯垢中の細菌を調査 パルスフィールドゲル電気泳動法を用い て，染色体DNAを比較 結果 • ４９例中１４例が肺炎を発症． • １４例の肺炎のうち１０例で，DNA解析において肺炎の原因菌と （歯垢中の細菌が）一致． El-Solh AA. Chest. 2004;126:1575-1582 11 5/12/2009 食事の介助を要する オーラルケアの介助を要す オ ラルケアの介助を要す る むし歯の数（が多い） チューブ栄養 多数の疾患の合併 投与薬剤の数（が多い） 口腔乾燥 喫煙 Langmore SE. et al. Dysphagia 1998;13:69-81 歯垢と微生物を物理的に除 去する役割 先天的＆特異的免疫成分 （IgA、コルチゾール、ラ クトフェリン） 人工呼吸器を装着している 患者には口腔乾燥があり， 歯垢が蓄積しやすく，唾液 中の免疫成分が拡散しにく い． Munro CL & Grap MJ. AJCC. 2004;13:25-34 12 5/12/2009 副鼻腔炎は院内肺炎のリスクが３倍高い 副鼻 院 肺 倍高 危険因子とは： 経鼻挿管，経鼻胃管（口腔と比較して） 気管内挿管や胃管留置の期間（が長い） 頭部外傷 Holzapfel l. et al Crit Care Med, 1993;21(8):1132-8 Bert F. et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1996;15(7):533-44 Davis KA. J Intensive care Med, 2006;21(4):211-226 Rouby JJ et al. Am J Respir Crit Care Med, 1994;150(3):776-783 Muscedere J & Canadian Trails Group. J of Crit Care, 2008;23:126-137 過酸化水素水を水で２倍に希釈 し，口内洗浄液を少し添加して （洗浄） 硬いブラシに歯みがき剤をつけ る トゥースエッテ（スポンジブラ シ）に水あるいは口腔洗浄液を つけて清拭 再使用可能なカテーテルで吸引 / ヤンカーカテーテルで吸引 口腔ケアをしない 私たちのやり方は 違います!!! 違います !!! 13 5/12/2009 病院内の水道水は医療関連に病原体の中で 最も見過ごされやすいものである ２９の根拠に基づいた研究において，医療 関連の水系感染症が明らかになっている 伝播は、水道水を飲用、入浴、水道水での 食器などの洗浄，そして汚染された表面を 介して生じる Anaissie E. et. al. Arch Int Med. 2002; 162:1483‐92 14 5/12/2009 控えめな評価でも，水系病原体による明ら かな罹病と死亡が示唆される 易感染性の患者ではリスクが最大 推奨:病院内の水道水への曝露を最小限に ビン入りの水を飲む パックされたディスポの入浴用スポンジを 使う Anaissie E. et. al. Arch Int Med. 2002; 162:1483‐92 Sole M.L. Am J of Crit Care. 2003;12(3):220‐230 Cason Cl, et al. Am J of Crit Care. 2007;16(1):28‐36 15 5/12/2009 口腔ケアの方法は変わりつつある Sole M.L. Am J of Crit Care. 2003;12(3):220‐230 Cason Cl, et al. Am J of Crit Care. 2007;16(1):28‐36 上記のすべて 16 5/12/2009 歯ブラシの方が歯間部が７７％きれい 歯ブラシの方が歯肉溝部が４４％きれい ブラッシングの恩恵は，テクニックと直接関連 している スポンジ（ブラシによる清拭）では，ブラシが 届きにくい部分や歯間部の歯垢を除去できない Pearson LS. et. al. J of Adv Nursing. 2002;39(5):480-489 歯ブラシ; grade D, （スポンジなどによる）清拭; 未解決, 口腔清掃後に やわらかい吸引カテーテルを使用; Grade D (Berry AM et al. AJCC, 2007;16:552‐563) 方法 ¾ ¾ ¾ ¾ 結果 日本の１１の高齢者施設で２年間実施 ４１７名が登録/３６６名を解析の対象（他の原因で死亡のた め） １８４名が口腔ケアプログラムを実施/１８２名は実施せず 毎食後に歯や義歯のブラッシング＆ １週間に１回、歯科医もしくは歯科衛生士による介入 ケア無 口腔ケア有 p value 発熱 29% 15% p<.01 p< 01 肺炎 19% 11% p<.05 死亡率 16% 7% p<.01 改善 p<.05 MMSE （認知機能検 査） Yoneyama et al. JAGS. 2002;50:430-433 17 5/12/2009 グルコン酸コロルヘキシジン; grade B evidence, 重曹; 未解決, 過酸化水素; 未解決, 食塩水; 未解決; 水道水; 推奨しない, 滅菌水; 未解決. ; (Berry AM et al. AJCC, 2007;16:552‐563) 歯科関連の文献は含まれていません 過酸化水素 • • • １％未満では歯垢除去できず、３％を超えると有害かもしれない（１％～３％が 適切）。 適切） 適切に希釈する必要があり、普通の生理食塩水は使用不可 １日３回、１．５％過酸化水素水での洗口で、粘膜損傷はなく、プラークスコア と全般的に歯肉の状態が改善した。 CPC •塩化セチルピリジニウム(CPC)はいくつかの別々の研究で，有意に歯肉炎の予防効果があっ た． • CRESTリンスのようなOTC（市販品）のデンタルリンスにも配合されている． バイオティーン • 唾液酵素を含む • 加湿効果があり、一部の口腔ケアキットに取り入れられている Gunsolley JC.J Am Dent Assoc 2006;137(12):1649‐57 Gomes BC et.al. Clin Prev Dentistry. 1984; 6:21-25 Boyd RL. et. al. J Clin Periodentol.1989; 16:557-563 West TL et. al. Journal of Peridontol. 1983; 54(6):339 Tombes MA et. al. Nursing Research. 1993; 42(6):332-337 Beck S. Cancer Nursing. 1979; 2:185-189. 18 5/12/2009 前向き無作為比較試験 （RCT） 人工呼吸器装着患者（MV pts）９８ 名 ３グループ: （鼻咽頭を）60mlsで洗 浄 3.3%ポピドンヨード水溶液, 生理食塩水 コントロール（洗浄なし） HOB 使用, PUD＆DVT不使用 HOB 使用 PUD＆DVT不使用 Sequin P, et al. Crit Care Med, 2006;34:1514‐1519 非RCT（過去の症例との比 較） １９９７～２００２：MV ｐｔｓ １２ ５２名 １９９５～１９９６：MV pts ４１４名 １日３回 看護師と歯科医による口腔ケ • • • • • • • Mori H et al. Inten Care Med, 2006;32(2):230‐236 2004: Grap (CHGによる清拭) 2005: Fourier (CHG) (VAPは減少せず) 2006: Koeman (CHG あるいは CHG/colistin) 2006: Munro (CHGによる清拭 &歯みが き) 2006: Sequin ( 6 S i (ポピドンヨード ポ ) 2006: Mori (ポピドンヨード) 2008: Tantipong (CHG) 19 5/12/2009 多施設，二重盲検プラセボ比較試験 p ２２８例 （ （LOS ＞５日間） ） MV pts • ICU在室期間を通じて，１日３回，２％クロルヘキシジンゲルもしくはプラ セボで，歯肉と歯垢の除菌 • クロルヘキシジンジェルによって菌の定着は減少したが、VAPは減少せず (Fourrier F. et al. Critical Care Medicine, 2005;33:1728‐1735) • 無作為二重盲検プラセボ比較試験 MV(> 48時間) pts 385例 • ３群: ６時間毎 プラセボ、クロルヘキシジン、クロルヘキシジン＆コリスチン • クロルヘキシジン、クロルヘキシジン＆コリスチンで，VAPのリスクが統計 学的に有意に減少 (Koeman M et al. Amer J of Respir & Crit Care Med, 2006;173:1348-1355) クロルヘキシジン(0.2%) vs. H2O2（過酸化水素） 製品) vs.GLLL (唾液中に発見された抗菌酵素の VAPから分離された３２の病原体 CHG と H2O2 は有意な抗菌作用効果がある Senol G, et al2007. 35:531‐5. Nisengard R. Comparative microbial analysis of oral antiseptics. www.sageproducts.com 20 5/12/2009 クロルヘキシジン(0.2%) vs. H2O2（過酸化水素） 製品) vs.GLLL (唾液中に発見された抗菌酵素の VAPから分離された３２の病原体 CHG と H2O2 は有意な抗菌作用効果がある VAPから分離された原因菌の多くに，in vitroで， CHG, H2O2 & CPC は良好な抗菌作用を示した (Senol G et al. Am J Infec Control, 2007;35:531‐7; Nisengard R. Comparative microbial analysis of oral antiseptics. www.sageproducts.com) Senol G, et al2007. 35:531‐5. Nisengard R. Comparative microbial analysis of oral antiseptics. www.sageproducts.com メタアナリシス • ２９８文献をスクリーニング • １１のRCTが採用 • 患者３２４２名 • ４つのRCT (患者１０９８名) では経口抗菌薬では明らかな 差を認めず • ７つのRCT(患者２１４４名） では 口腔ヘの消毒薬の適応で VAP発症率が有意に減少 • 死亡率，人工呼呼吸器使用期 死亡率 人工呼呼吸器使用期 間、入院日数に減少なし Chan EY, et al. BMJ, 2007;334:889 21 5/12/2009 メタアナリシス • ２９８文献をスクリーニング • １１のRCTが採用 • 患者３２４２名 • ４つのRCT (患者１０９８名) では経口抗菌薬では明らかな 抗菌性洗口液で定期的にオーラルケ 差を認めず アを実施 (1 A) • ７つのRCT(患者２１４４名） Coffin SE, et al. Infect Control Hosp では 口腔ヘの消毒薬の適応で VAP発症率が有意に減少 Epidemiol 2008;29:S31‐41 • 死亡率，人工呼呼吸器使用期 死亡率 人工呼呼吸器使用期 間、入院日数に減少なし VAP防止の概要 Chan EY, et al. BMJ, 2007;334:889 １３のICU，クラスター無作為化クロスオーバー試験（オランダ） 予定人工呼吸期間 予定人 呼吸期間 > ４８時間 ４８時間 各ICUで３つのレジメン: • 腸管の除菌（SDD）(2045 pts) • 口腔咽頭の除菌（SOD)(1904 pts) • 標準ケア(1990 pts) • 評価: ２８日間目における死亡率, 抗菌薬耐性 • • • • 結果: • SDD ，SODの死亡率は，それぞれ ３．５％，２．９％低下した ＄１２ /日 vs. SOD費用 ＄１ /日 • 耐性は研究期間の長さにのみ一致していた • SDD費用 de Smet AM, et al. N Engl J Med 2009;360:20‐31 22 5/12/2009 １３のICU，クラスター無作為化クロスオーバー試験（オランダ） 予定人工呼吸期間 予定人 呼吸期間 > ４８時間 ４８時間 各ICUで３つのレジメン: • 腸管の除菌（SDD）(2045 pts) • 口腔咽頭の除菌（SOD)(1904 pts) 結論: • 標準ケア(1990 pts) SODの方がSDDより好ましい • 評価: ２８日間目における死亡率, 抗菌薬耐性 耐性が生じやすい環境下では，CHGの • • • • 結果: ような他の口腔用の消毒薬を考慮 • SDD ，SODの死亡率は，それぞれ ３．５％，２．９％低下した ＄１２ /日 vs. SOD費用 ＄１ /日 • 耐性は研究期間の長さにのみ一致していた • SDD費用 de Smet AM, et al. N Engl J Med 2009;360:20‐31 医師の処方が必要 • 口腔ケアのコンプライアンスが向上する かも 製品 • 11.6% のアルコールを含む0.12% CHG溶液 種類 • 複数回使用可能なボトル • 単回用ボトル（口腔ケアキットに付属） • 包括的口腔ケアプログラム 23 5/12/2009 方法手順: • 内科 内科-外科ICU（10床）における後ろ向き研究 外科ICU（10床）における後ろ向き研究 • 手順: カバー付きヤンカーで非侵襲的に口腔吸引 1.5％過酸化水素水と 吸引歯ブラシ（軟毛）あるいは吸引スワブで清拭 声門下吸引カテーテルを１日４回使用 感染制御のために使いやすい口腔吸引ライン • よく教育され，臨床もすばらしい Schleder B. et al. J Advocate Health 2002;4(1):27-30 24 5/12/2009 方法手順: • 内科 内科-外科ICU（10床）における後ろ向き研究 外科ICU（10床）における後ろ向き研究 • 手順: カバー付きヤンカーで非侵襲的に口腔吸引 1.5％過酸化水素水と 他のすべてのケアはそのままで， 吸引歯ブラシ（軟毛）あるいは吸引スワブで清拭 カテーテル使用１０００日あたり 声門下吸引カテーテルを１日４回使用 ５．６から２．２へVAPが減少した。 感染制御のために使いやすい口腔吸引ライン • よく教育され，臨床もすばらしい Schleder B. et al. J Advocate Health 2002;4(1):27-30 CHGなしのキットの場合 1. 2. 1. 2. 3. 4. 口腔咽頭部の吸引 吸引歯ブラシと抗菌性洗口液(CPC)で， （１回に）１～２分歯みがき 舌の清掃 口腔用保湿ジェル 必要に応じてリップクリーム ２時間 ４時間毎に 吸引スワブで清拭し ２時間～４時間毎に、吸引スワブで清拭し， 口腔用保湿ジェル Schleder BJ, et al. J Advocate Health Care, 2002. 4:27‐30. (Garcia R, et al. AJIC, 2006;34(5):E47‐E48) 25 5/12/2009 • Ventバンドル実施により、８．３％から４． ４％にVAPが減少 (Garcia R, et al. AJIC, 2006;34(5):E47‐E48) • CPCと包括的口腔ケア実施により４．１（2005 年）から２．１５（2006年）へVAPが減少 年）から２ １５（ 6年）へVAPが減少 Ventバンドル、体位変換はすでに実施されてい た (Powers J, et al. J of Nurs Quality, 2007;22(4):316‐21 Vent bundle & mobilityy Fields LB. J Neurosci Nurs, 2008;40(5):291‐298 26 5/12/2009 z VAPが減少し，２年間ゼロに。 Ventバンドル、移動（mobility）、包括的教育の実施 (Murray TM et al. al AACN Advanced Critical Care. Care 2007;18(2):190 2007;18(2):190-199 199 VAP減少, Ventバンドル実施 (Dickinson S et al. SCCM Critical Connections, Feb 2008） 口腔咽頭部の吸引 CHG１５ ml ボトルを開封 ボ を開封 CHGを使って歯、歯肉、舌をソフトな吸引歯ブラシで清 掃 残りの CHGを口腔内(歯, 歯肉, 舌など)に３０秒間塗布 余剰（のCHG）を吸引 口腔用保湿ジェル ２時間～４時間ごと吸引スワブで清拭 そして口腔用保湿ジェル 27 5/12/2009 クロルヘキシジン vs. 歯みがき vs. 従来のケア • ４種類の処置:従来のケア, １日３回の歯磨き, クロルヘキ 種類 処置 従来 ケ 歯磨き ク ル キ シジン, クロルヘキシジン＆歯磨きの組み合わせ 結果:クロルヘキシジン＆歯磨きの組み合わせで，VAPが最 も減少した 24.4% vs. 52.4% p=0.0093 (Munro CL, et al. Crit Care Med. 2006;34(12):Abs 1.) １日２回、モノフルオロリン酸ナトリウム（フッ 素配合）ペ スト歯みがき剤＆クロルヘキシジン 素配合）ペースト歯みがき剤＆クロルヘキシジン での歯みがき • 介入前後の研究： 人工呼吸器使用1000日あたりのVAP ５．２（前）ｖｓ２．４（後） ４６％減少(p=.04) (Sona C, et al. J of Inten Care, 2009;24(9):54‐62 • 前向き，期間連続，非無作為化研究 • 介入なし ２３７例（観察期間９か月） ２３ 例（観察期間９か月） • 介入あり ２２７例（７か月間介入） • 看護手順の違いは，体位変換の前に口腔吸引を実施 （１１回の吸引を追加） • 他のケアはすべて同様 結果: 結果 • VAP: 人工呼吸1000日あたり６．５１から２．０４へ減少( p<0.002 ) • 人工呼吸日数: 28.8 + 17.2 vs. 20.2 + 4.0 (p <0.009) • ICU入室日数: 27.6 + 17 vs. 20.3 + 4.0 (p < 0.012) • 体位交換前の口腔吸引はVAPの減少に関連する唯一独立した要因(p=0.003) Tsai, HH, et al. Am J of Med Sci, 2008;336;397‐401 28 5/12/2009 前向き，期間連続，非無作為化研究 • • 介入なし ２３７例（観察期間９か月） ２３ 例（観察期間９か月） • 介入あり ２２７例（７か月間介入） 同様の介入をした２つめの研究でも • 看護手順の違いは，体位変換の前に口腔吸引を実施 体位変換前の口腔吸引により、 （１１回の吸引を追加） VAPが１５．１％（n=159）から４．９％ （n=102）に減少。 • 他のケアはすべて同様 結果 結果: • Chao YF et al J of Clin Nursing 2008;18:22‐28 Chao YF, et al. J of Clin Nursing 2008 18 22 28 • VAP: 人工呼吸1000日あたり６．５１から２．０４へ減少( p<0.002 ) • 人工呼吸日数: 28.8 + 17.2 vs. 20.2 + 4.0 (p <0.009) • ICU入室日数: 27.6 + 17 vs. 20.3 + 4.0 (p < 0.012) • 体位交換前の口腔吸引はVAPの減少に関連する唯一独立した要因(p=0.003) Tsai, HH, et al. Am J of Med Sci, 2008;336;397‐401 方法: 介入前後の観察による研究 ５つの急性期病院 （８つのICU，患者253名） 介入前後での口腔ケア実践を評価 多面的教育 ベッドサイドに２４時間分の口腔ケアキットを導入 ¾ 結果 ¾ 介入前の口腔ケア 吸引スワブを用いて口腔分泌物を吸引 32％， 歯ブラシ ０％，保湿 ０％ 保湿 ０％ ¾ 介入後 歯ブラシでブラッシング 33%,，スワブで清掃 65%，保湿 口腔分泌物の管理 61％ 特殊なカテーテルを使った口腔咽頭部の吸引 38% ¾ ¾ ¾ 63% Cutler CJ et al. AJCC, 2005;14:389‐394 29 5/12/2009 方法: ¾ 教育セミナーに参加した看護師1200名が回答（最終回答率 ¾ ケアの種類や頻度などの２９個の質問 人工呼吸器患者に対してICUに勤務する看護師による最善 のケアの実施状況を調査 結果: ¾ 手洗いの徹底 82% ¾ 口腔ケア時に手袋を着用 77% ¾ ベッドの角度（30＜HOB＜45） 52% ¾ 声門下吸引 36% ¾ 口腔ケアプロトコールあり 56% ¾ ¾ 75％） Cason CL et al. AJCC 2007;16(1): 28‐38 方法: ¾ 教育セミナーに参加した看護師1200名が回答（最終回答率 ¾ ケアの種類や頻度などの２９個の質問 人工呼吸器患者に対してICUに勤務する看護師による最善 口腔ケアのプロトコールがある病院の看護師の方が，ベッドの角度 のケアの実施状況を調査 （HOB）や手洗いをコンプライアンスが良好で， 口腔ケアのプロトコールがない病院の看護師手順よりも、定期的に口腔 結果: ケアを実施し，VAP発症率にも詳しい，と報告されている。 ¾ 手洗いの徹底 82% ¾ 口腔ケア時に手袋を着用 77% ¾ ベッドの角度（30＜HOB＜45） 52% ¾ 声門下吸引 36% ¾ 口腔ケアプロトコールあり 56% ¾ ¾ 75％） Cason CL et al. AJCC 2007;16(1): 28‐38 30 5/12/2009 1997年から2007年までのVAPバンドルの実践に関する文献 のシステマティックレヴュ のシステマティックレヴュー • バンドルの構成要素を調査 • VAPを伴った重症患者の臨床転帰 • ６つの研究の分析（うち３つは口腔ケアを含む） • 結果: VAPバンドルの実践によりVAPが減少 人工呼吸日数の減少、ICU在室日数の短縮 コンプライアンスとVAP減少の間に強い関連性 O Keefe S, et al. Worldviews on Evidence‐Based Nursing, 2008;193‐204 実現させるには？ 31 5/12/2009 ケアにおいて 質の高い結果を達成する能力に 影響する要因 Value 価値 姿勢と責任 看護の良否が結果に 影響を及ぼす指標 １日２回、患者の歯と歯肉がブラシされているか。 • ブラッシングと清掃の間に、どのような吸引が使われて いるか。そして，どのくらいの頻度で，また患者の体位 を交換する前に行われているか。 • • 口腔の奥の方を清掃する方法はあるか。 • 必要ならCPCやCHXのような抗菌性洗口液を追加できる か。 • 清掃と口腔ケアに使用する物品の交換に関する方針はあ るか。 • 口腔ケアの方針と手順あるいはプロトコールがあるか。 • 正しい製品を使用しているか。 32 5/12/2009 誰かの課題そして 責任でない限り、 いかなる意思決定も ないに等しい。 Peter F. Drucker Management Guru z 時間がないことやその重要性の理解 z 根拠に基づいた教育が不足…たたするだ け！ z 明確なプロトコール/手順がない z スタッフの異動・交代 z 必要製品の供給不足 z 部署に専門看護師がいない z 進捗状況のフィードバックが不足 z 義務/責任感が不足 33 5/12/2009 • 根拠に基づいた教育 • 価値と強化の認識 • 製品/プロセスは現場の介護者がケアを簡単に提供できるようにす る (バンドルのひとつとする) • 口腔ケアキットを見えやすい場所に配置 • 医療記録に残す • フラッグ通知で自動的に記録 *Westwall S. Nursing in Critical Care, 2008;13(4):203-207 Abbott CA, et al. Worldviews on Evidence Based Practice, 2006:139-152 • 頻繁に回診/標準ケアの強化 • 目標の設定/うまくいけば褒める • 新たな実践の導入/教育オリエンテーション • 患者の部屋の製品の近くに，わかりやすくプロトコールの概要を 説明 • フィードバックできるるコンプライアンスプログラム • 成果の評価/フィードバック *Westwall S. Nursing in Critical Care, 2008;13(4):203-207 • 患者の安全ための専任スタッフ **Fukuda H. et al. Health Policy, 2009;89:26-36. 34 5/12/2009 HEAD OF BED: ベッドの角度 医学的に禁忌でなければ，HOB３０度以上を保つ。 MOBILITY: 移動 医師の指示に従って，一定の間隔で患者を動かす ORAL CARE: オーラルケア 一定の間隔で挿管あるいは気管切開患者の口腔ケアを する。吸引歯ブラシは午前８時と午後８時に，吸引ス ワブはそれ以外の時間に一定の間隔で行う。２４時間 毎に，吸気キャニスターと同時にカバーされたヤン カーも交換する。カテーテルでの吸引は少なくとも６ 時間ごと，また患者の体位交換や抜管の前に行う。 © Simmons‐Trau 2002 評価可能なものには意味がある、 視界から消えたものは記憶からも消える Peter F. Drucker ピーター・F・ドラッカー 35 5/12/2009 反対が大きいと予想される，という 反対が大きいと予想される という それだけの理由，それで見込みがと ても低いからと，おじけずいて，思 いとどまるべきではありません． それが簡単だったら，みんなできるの に． 36
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