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平成 年度 《 2 ~ 5 歳 児 面 接 用 紙 》

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平成 年度 《 2 ~ 5 歳 児 面 接 用 紙 》
金町保育園入園に際し、以下の個人情報を園に提供することに同意します。
平成 年 月 日
保護者氏名
児童名
今
ま
で
の
育
児
に
つ
い
て
男・女
生年月日 平成 年 月 日
才
◎金町保育園入園前までの育児についてお知らせ下さい
家庭で保育 (主に母親、 主に父親、 主に祖父母、 その他の家族)
保育ママ ( ヶ月 ~ ヶ月の間)
ベビーシッター ( ヶ月 ~ ヶ月の間)
他の保育園へ通所 ( ヶ月 ~ ヶ月の間) ⇒ 園名 (
食事時間
朝(
おやつについて
1日(
)時ごろ 昼(
)
)時ごろ 夕(
)時ごろ
)回( )時ごろ、特に時間を定めず
特に好きな食べ物
嫌いな食べ物
嫌いな食べ物は、ご家庭ではどうしていますか?
食べさせない、 1口だけ食べさせる
偏食についてはどうお考えですか?
ご家庭で良く作るメニューは何ですか?
食
事
に
つ
い
て
右記は保育園給食に出るメニューの一部ですが、
肉類、レバー、魚介類、海草類、根菜類、カリフラワー、
ご家庭でも食べ食べているものはありますか?
ブロッコリー、豆類、煮物、おひたし、炊き込みご飯、パン
食べているものがあれば○印をして下さい
シチュー、お好み焼き、うどん、ラーメン、カレー
食事を食べる時はどの様な状態ですか?
食卓に(正座・イス)を使用、テーブルにイスを使用
テレビを見ながら食べる、食事中歩き回る
誰と一緒に食べますか?
1人、父親、母親、家族みんな、子ども(兄弟)だけ
食べるとき介助しますか?
最初から、途中から、1人で食べられる
何を使って食べますか?
スプーン、フォーク、箸、手づかみ
間食はどんなものが多いですか?
牛乳は飲めますか? 牛乳は好きですか嫌いですか?
飲める、飲めない 好き、嫌い
牛乳が嫌いな場合、どうしていますか?
飲ませない、砂糖などを入れる、料理に使う
食べ物のアレルギーはありますか?
ある、ない
アレルギーがある場合、医師の診断は受けていますか? 受けている、受けていない
排
泄
睡
眠
オムツ(紙パンツ)はしていますか?
1日中、夜寝る時だけ、していない
1人で排泄はできますか?
できる、できない
排便の時は知らせることができますか?
知らせる、知らせることができない
排便後、おしりは拭けますか?
1人で拭ける、手伝いが必要、拭けない
睡眠時間を教えてください
就寝( )時ごろ ~ 起床( )時ごろ
昼寝はしていますか?
お昼寝の途中で目覚めた時どうしますか?
する、しない
↓( )時~( )時( )時間ぐらい
もう寝ない、軽くトントンするとまた寝られる
寝つきはどうですか?
よい、わるい
どのように寝かせていますか?
睡
眠
(例)哺乳ビン使用、おしゃぶり使用、タオルを使用など
夜どこで、誰と寝ていますか?
着
脱
和式布団、ベットに布団、ベット、その他
( )と寝ている。
着脱は1人でできますか? →できる物に○印
パンツ、ズボン、上着、ボタン、ファスナー
洋服のうら返しは直せますか? →直せる物に○印
パンツ、シャツ、ズボン、上着
薄着についてどうお考えになられますか?
身体上特に気になる事がありますか?
(例)脱臼、アトピーなど
健
康
な
ど
ある、ない
痙攣、引きつけ、チアノーゼになったことがありますか?
↓ (
)歳(
よくかかる病気などありますか?
)ヶ月の頃( )回
ある、ない
↓ 病名 ( )
園生活の中での怪我についてどのようにお考えですか?
(例)友達とのトラブル、散歩時など
一緒に遊ぶお友達はいますか?
同年齢、年下の子( )歳、年上の子( )歳
特に興味を持ったり、喜んで遊ぶものは何ですか?
テレビ、ビデオは良く見ますか? 好きな番組は?
遊
び
に
つ
い
て
見る1日( )時間位、たまに見る、見ていない
好きな番組名( )
1人で遊ぶ時は、どんな遊びをしていますか?
また、どのぐらいの時間遊んでいますか?
( )時間ぐらい遊んでいる
ご家庭でよく遊んであげる方はどなたですか?
両親と遊ぶとき、どんなことをして遊びますか?
園生活の中で砂庭遊びの機会も多くありますが、衣服の
汚れは気になりますか?
言
語
手を繋いで徒歩で散歩に出掛けたりしますか?
行く、時々行く( )分間位、行かない
大人の話すことが理解できますか?
理解している、一部理解している、全く理解できない
発語ははっきりとしていますか?
している、一部はっきりしている、していない
ご家庭での呼び名は何ですか?
ご家庭ではどんな時にしかりますか?
人見知りをする方ですか?
情
緒
癖はありますか?
どのようなことを大切にして子育てをしていますか?
保育園生活に望むことなどありますか?
そ
の
他
その他、気になることなどがございましたら
お書き下さい
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