Student Enrollment Form

Student Enrollment Form
Student ID
JAPANESE
記入の際の注意: この入学用紙は正式な書類です。これらの質問により得た情報をもとに、お子さんに適したサポートを提供致します。いくつかの質問には注意書きがありますが、さらに説明が必要な場合は学校へ
お問い合わせ下さい。ボールペンで、全てのページを英語の活字体でご記入下さい。
お子さんは以前ビーバートン学校区に在籍していたことがありますか。
IEP をお持ちですか（スペシャルエジュケーションに関する質問）。
YES
YES
NO
NO
初登録
情報変更
学年
セクション 504 プランをお持ちですか。
YES
NO
生徒情報
1. 姓
2. 名（ファーストネーム）
3. ミドルネーム
7. 通称名（ファーストネーム）
6. 通称姓（法的な姓と異なる場合）
8. 生年月日
4.
5.
9. 年齢
性別
12. 出生州（米国内の場合のみ）
14. 出生国が米国・プエルトリコ以外の場合、米国にてお子さんが学校に通い始め
男 MALE
10. 最初に連絡すべき電話番号
(
11. 出生市 (米国内の場合のみ)
女 FEMALE
自宅
携帯
)
13. 出生国
15. 生徒の E メールアドレス
16. 生徒の携帯電話番号
たのはいつですか。
17. 自宅住所
18. アパート番号とアパート名(該当する場合)
22. 郵送用の住所は自宅住所と同じですか。
YES
23. 郵送用住所
19. 市
20. 州
21. 郵便番号
24. 市
25. 州
26. 郵便番号
NO (NO の場合は 23 – 26 をご記入下さい。)
民族/人種に関する質問
27.
28.
PART A: (一つ選んで下さい)
ヒスパニック/ラティーノではない
ヒスパニック/ラティーノである – キューバ、メキシコ、プエルトリコ、中南米またはスパニッシュ系の文化や起源を持つ。
PART B: 上記の答えに関係なく、以下よりお子さんに当てはまるとお考えの人種を一つ、または複数お選び下さい。
AMERICAN INDIAN OR ALASKAN NATIVE – 北・南・中央アメリカの先住民に起源を持ち、先住民部族やそのコミュニティに属している
ASIAN – カンボジア、中国、インド、日本、韓国、マレーシア、パキスタン、フィリピン、タイ、ベトナムを含む極東、東南アジア、インド亜大陸の起源を持つ
BLACK OR AFRICAN AMERICAN – 全てのアフリカ系の起源を持つ
NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – ハワイ先住民、グアム、サモア、その他太平洋諸島の起源を持つ
WHITE – ヨーロッパ、中東、北アフリカの起源を持つ
家庭言語調査
29.
お子さんは英語以外の言語で話し始めましたか。
YES
NO
現在お子さんは英語以外の言語を理解し、絶えずその言語に接していますか。
YES
NO
上記二つの質問に少なくとも一つ YES と答えた場合は、言語名を記入して下さい。______________________________________________________________________
YES の場合、お子さんに対して英語能力判定テストを実施します。テストの結果、該当する生徒には
30.
ESL サービスが提供されます。
米国政府認定の先住民部族に属している場合の部族名_____________________________________________________________________________________
連邦政府または州が認定した先住民部族に属している場合、1988 年制定の INDIAN EDUCATION 法によるタイトル VII インディアンエジュケーションプログラムへの参加資格があります。
32. 転入前の学校名
31. 転入前の学校区名
33. 転入前の学校住所
34. 在籍期間
FROM
OFFICE USE ONLY
SCHOOL COST CENTER NUMBER
ENROLLMENT DATE
Revised 4/5/2016
Information & Technology
GRADE
ENROLLMENT REASON
TO
HOMEROOM
BUS NUMBER
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THIS PAGE MAY BE COPIED FOR OTHER STUDENTS IN YOUR FAMILY. PLEASE ADD NAME AND GRADE AFTER COPYING.
親/保護者の情報 – 生徒と同居していない親も含め、両親について記入して下さい。 (足りない場合はこのページをコピーして利用可。)
法的書類の提出が無い限りは、両親共に生徒の情報に対するアクセスが許可されると見なします。
この生徒に関して、現在いかなる法的制限や禁止命令はありますか。
YES
生徒に対して親権を持たない親、またその他の人物で法的制限や禁止命令がある場合は、裁判所の命令のコピーを学校へ提出して下さい。
NO
親/保護者 – 最初に連絡すべき電話番号として、ご自宅または携帯の番号を一つ明記して下さい。
35. 生徒との関係
36.
40.
39. 連絡順
ST
1
ND
37. 姓
性別
FEMALE
38. 名
MALE
生徒と同じ住所ですか
YES
42.
NO
41.
NO の場合は、47 – 51 をご記入下さい。
2
生徒と同居
下記にチェックがない場合は、法的書類を学校のオフィスへ提出して下さい。
連絡許可
教育的判断を下す立場にある
親権がある
郵便物の受け取り許可
44. 通訳が必要な場合は、言語名
43. カンファレンス（面談）の際に通訳を希望しますか。
YES
NO
45. E メールアドレス (E メールは学校やお子さんについての重要な情報をお伝えするのに使用します。E メールアドレスの変更がある場合は学校へお知らせ下さい。活字
46.
体でご記入下さい。)
ボランティアに興味がある
YES
NO
@
47. 送付先住所 (生徒の住所と異なる場合のみ記入して下さい)
48. アパート番号とアパート名（該当する場合）
49. 市
52. 勤務先名
53. 職業
54. 最終学歴
55.
自宅電話番号 (
最初の連絡先
56.
)
携帯電話番号 (
連絡可
57.
)
最初の連絡先
連絡可
勤務先電話番号 (
)
58.
50. 州
ページャー番号 (
51. 郵便番号
)
連絡可
親/保護者 – 最初に連絡すべき電話番号として、ご自宅または携帯の番号を一つ明記して下さい。
59. 生徒との関係
60.
64.
63. 連絡順
ST
1
ND
61. 姓
性別
FEMALE
62. 名
MALE
生徒と同じ住所ですか
YES
NO
66.
65.
NO の場合は、71 – 75 をご記入下さい。
2
生徒と同居
下記にチェックがない場合は、法的書類を学校のオフィスへ提出して下さい。
連絡許可
教育的判断を下す立場にある
親権がある
郵便物の受け取り許可
68. 通訳が必要な場合は、言語名
67. カンファレンス（面談）の際に通訳を希望しますか。
YES
NO
69. E メールアドレス (E メールは学校やお子さんについての重要な情報をお伝えするのに使用します。E メールアドレスの変更がある場合は学校へお知らせ下さい。活字
70.
体でご記入下さい。)
ボランティアに興味がある
YES
NO
@
71. 送付先住所 (生徒の住所と異なる場合のみ記入して下さい)
72. アパート番号とアパート名（該当する場合）
73. 市
76. 勤務先名
77. 職業
78. 最終学歴
79.
自宅電話番号 (
最初の連絡先
)
連絡可
Revised 4/5/2016
Information & Technology
80.
携帯電話番号 (
最初の連絡先
)
連絡可
81.
勤務先電話番号 (
)
82.
74. 州
ページャー番号 (
75. 郵便番号
)
連絡可
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兄弟姉妹 –未就学児とビーバートン学校区に在籍している就学児
(足りない場合はこのページをコピーして利用可。)
83. 姓
84. 名
85. 年齢
86. 生年月日
87. 性別
91. 名
92. 年齢
93. 生年月日
M
94. 性別
F
90. 姓
98. 名
99. 年齢
100. 生年月日
M
101. 性別
F
97. 姓
M
F
88. 学校名
89. 学年
95. 学校名
96. 学年
102. 学校名
103. 学年
保護者以外の緊急連絡先 –下記において指定がない限り、緊急時の第一・第二の連絡先は保護者の方となります。保護者以外の緊急連絡先として以下に記入された方は、お子さんの送迎をする
許可が緊急時に保護者の方より与えられたと見なします。
104. ST
106. 名
105. 姓
108. 市、州
107. 生徒との関係（始業前や放課後に生徒の世話をする人
1 CONTACT
である場合はその旨明記）
109.
110. 自宅電話番号
連絡時の言語
）
（
113.
2
ND
CONTACT
114. 姓
111. 勤務先電話番号
112. 携帯電話番号
（
（
115. 名
）
）
116. 生徒との関係（始業前や放課後に生徒の世話をする人
117. 市、州
である場合はその旨明記）
118.
（
122.
3
RD
CONTACT
120. 勤務先電話番号
119. 自宅電話番号
連絡時の言語
（
121. 携帯電話番号
）
）
（
123. 姓
124. 名
）
125. 生徒との関係（始業前や放課後に生徒の世話をする人
126. 市、州
である場合はその旨明記）
127.
連絡時の言語
128. 自宅電話番号
129. 勤務先電話番号
130. 携帯電話番号
(
(
(
)
)
)
災害時の連絡先 – 大規模な自然災害などの後、市内や近隣都市への電話が不通になることがあります。そのため、お子さんと保護者の方が以下の第三者を通じて連絡を取ることができるよう、
100 マイル以上離れた連絡先を記入して下さい。
131. 姓
132. 名
133. 生徒との関係
134.
135.
連絡時の言語
市、州
136. 自宅電話番号
137. 勤務先電話番号
138. 携帯電話番号
(
(
(
)
)
)
メディカル情報
139. 医師の名前
140. 電話番号
141. 保険会社名と保険番号（ミドル・ハイスクールのみ）
142. 歯医者の名前
(
)
143. 電話番号
144. 保険会社名と保険番号（ミドル・ハイスクールのみ）
(
145. お子さんは医療保険または事故保険に加入していますか。
Revised 4/5/2016
Information & Technology
YES
)
NO
NO の場合、学校区には安価な事故/医療保険の情報があります。新年度開始時に配布する情報をご覧になるか、学校の秘書、または (503)591-4560 へお問い合わせ下さい。
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アレルギーや健康上の問題 – 学校にて薬を服用する必要がある場合は、オフィスのスタッフにお知らせ下さい。スクールナースが必要に応じてご家族に連絡をとること
があります。
146.
健康上の問題
147.
症状
148.
必要な薬
149.
150.
健康上の問題
151.
症状
152.
必要な薬
153.
学校閉鎖時の帰宅方法 – 緊急時や通常より早い下校となった場合、お子さんはどのように下校するか下記よりひとつお選び下さい。
154.
155.
156.
親/友人/近所の人/親戚/デイケアが迎えに来る
スクールバスで自宅/近所の家/デイケアへ
命にかかわる症状
YES
NO
命にかかわる症状
YES
NO
徒歩/自転車/自動車で自宅/近所の家/デイケアへ
ファミリーメッセンジャー – 兄弟姉妹等、複数の子供が同じ学校へ通う場合にお答え下さい。（小学校のみ）
157.
この生徒がファミリーメッセンジャーとして学校からの配布物・印刷物・手紙等を家庭へ持ち帰りますか。（ひとつの家庭に不要な複数の配布物を配らないために）
158.
日本語に翻訳された手紙や書類がある場合、受け取りを希望しますか。
バス情報
159.
乗用車情報 –ハイスクールのみ
160. 年式
161.
166.
スクールバスを利用しますか。
メーカー
162.
午前.
モデル
YES
YES
NO
NO
NO
163.
YES
色
午後
164.
YES
NO
165.
ナンバー
駐車許可番号
許可に関する情報 – 以下の情報を変更する場合は、保護者の方が書面にてオフィスへ提出する必要があります。
インターネットアクセス/名簿 – インターネットアクセスとメールアカウントが生徒に与えられます。また、生徒の名簿が発行されることがあります。これらのサービスや名簿の情報公開を希望
しない場合は、登校開始から 2 週間以内に書面にて学校のオフィスまで毎年届け出る必要があります。名簿に含まれる情報は、生徒氏名、住所、電話番号、生徒の写真、生徒が参加しているス
ポーツやその他の活動、資格や受賞についてです。詳細につきましては、校則等について解説している STUDENT FAMILY HANDBOOK (SFH)か、オンラインにて DIRECTORY INFORMATION セクショ
ンを覧下さい。HTTP://WWW .BEAVTON.K12.OR.US/HOME/PARENTS
167.
緊急時の病院への搬送
全ての生徒は、病気や怪我等の緊急時に病院へ搬送される権利があります。病院への搬送を希望しない場合は、登校開始から 2 週間以内に書面にて学校のオフィスまで毎年届け出る必要が
あります。
168.
軍/大学の勧誘 – ハイスクールのみ
2001 年の NO CHILD LEFT BEHIND 法により、学校区は軍関係者や大学関係者から要求がある場合、11 年生と 12 年生の生徒氏名・住所・電話番号を軍や大学へ通知することになりました。
これらの通知を希望しない場合は、希望しないどちらか（あるいは両方）をチェックしてください。
NO MILITARY RECRUITERS
保護者署名 – この用紙に記入した情報に変更が生じた場合は、必ず学校のオフィスへお知らせ下さい。
NO COLLEGE RECRUITERS
日付
X
Revised 4/5/2016
Information & Technology
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