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防災行政無線施設戸別受信機等貸与申請書(104KBytes)

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様式第1号(第4条関係)
防災行政無線施設戸別受信機等貸与申請書
年
綾川町長
月
日
様
申請者 自治会名(
)・未加入
事業所名(
)
住
所 綾川町
番地
氏
名
印
電
話 (
)
―
綾川町防災行政無線戸別受信機の貸与について、綾川町防災行政無線施設(無線情報シス
テム)条例施行規則第4条第1項の規定に基づき、別途貸与誓約書を添えて申請します。
持家・借家である。
*借家で屋外アンテナを設置する場合は、所有者の同意が必要
所有者 住所
氏名
印
◎町記入欄
受 付 年 月 日
受
付
I
D
番
設
・
・
施 行 年 月 日
号
定
戸 別 受 信 機
ア ン テナ 有無
地区(
台(NO.
・
・
有 ・ 無
)・ 農 家 ・ 非農家 ・ 消防
)
外 部 アン テナ
台(NO.
)
防災行政無線機器貸与誓約書
① 貸与を受けた受信機等は、常に良好な状態で維持管理します。
② 権利を譲渡し、転貸し、又は担保に供しません。
③ 受信機等に特別な設備をしようとする場合は、綾川町役場(総務課)又は綾上支所
へ申し出ます。
④ 受信機等を亡失し、又は損傷した場合は、これに相当する価格の経費(実費)を負
担します。
⑤ 受信機等使用の維持管理に要する経費(電気料、乾電池等)は、負担します。
⑥ 転出又は転居の場合、受信機等は必ず綾川町役場(総務課)又は綾上支所へ返納し
ます。
⑦ 受信機等に異常を発見した場合は、速やかに綾川町役場(総務課)又は綾上支所に
連絡し、その指示を受けます。
上記のとおり、綾川町防災行政無線施設(無線情報システム)条例及び施行規則の規定に
基づき、貸与条件を遵守し、保管することを誓約します。
年
綾川町長
月
日
様
保管者 住所 綾川町
氏名
番地
印
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