様式第1号(第4条関係) 防災行政無線施設戸別受信機等貸与申請書 年 綾川町長 月 日 様 申請者 自治会名( )・未加入 事業所名( ) 住 所 綾川町 番地 氏 名 印 電 話 ( ) ― 綾川町防災行政無線戸別受信機の貸与について、綾川町防災行政無線施設(無線情報シス テム)条例施行規則第4条第1項の規定に基づき、別途貸与誓約書を添えて申請します。 持家・借家である。 ＊借家で屋外アンテナを設置する場合は、所有者の同意が必要 所有者 住所 氏名 印 ◎町記入欄 受 付 年 月 日 受 付 I D 番 設 ・ ・ 施 行 年 月 日 号 定 戸 別 受 信 機 ア ン テナ 有無 地区( 台(NO． ・ ・ 有 ・ 無 )・ 農 家 ・ 非農家 ・ 消防 ) 外 部 アン テナ 台(NO． ) 防災行政無線機器貸与誓約書 ① 貸与を受けた受信機等は、常に良好な状態で維持管理します。 ② 権利を譲渡し、転貸し、又は担保に供しません。 ③ 受信機等に特別な設備をしようとする場合は、綾川町役場(総務課)又は綾上支所 へ申し出ます。 ④ 受信機等を亡失し、又は損傷した場合は、これに相当する価格の経費(実費)を負 担します。 ⑤ 受信機等使用の維持管理に要する経費(電気料、乾電池等)は、負担します。 ⑥ 転出又は転居の場合、受信機等は必ず綾川町役場(総務課)又は綾上支所へ返納し ます。 ⑦ 受信機等に異常を発見した場合は、速やかに綾川町役場(総務課)又は綾上支所に 連絡し、その指示を受けます。 上記のとおり、綾川町防災行政無線施設(無線情報システム)条例及び施行規則の規定に 基づき、貸与条件を遵守し、保管することを誓約します。 年 綾川町長 月 日 様 保管者 住所 綾川町 氏名 番地 印
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