乳癌領域 （術後化学療法における 臨床試験の成果） 国立がんセンター中央病院 臨床試験・治療開発部 安藤 正志 乳癌の腋窩リンパ節転移個数別の術後無病生存期間 （1962～1991年 国立がんセンター中央病院 5,092例) 乳癌における局所疾患と全身疾患 微小転移 局所疾患 手術だけで治癒可能 全身疾患 初診時、全身に微小転移を 伴い手術だけでは治癒不可能 再発に つながる 初診時、既に全身性疾患である乳癌の 治療成績を向上させるためにはどうすれば よいか？ 原発巣の外科的切除に加え、術後に全身治療を 追加することにより治療成績の向上 (無再発率、生存期間)をはかることは可能か？ 腋窩リンパ節転移陽性の乳癌に対する 術後化学療法 vs 経過観察の無作為化比較試験 1973年より開始 無 手術可能乳癌 75歳以下 乳房切除 腋窩リンパ節転 移陽性乳癌 (386例) 経過観察 作 為 化 両治療群の無再発生存期間、および生存期間を比較 CMF x 12 サイクル CMF: シクロフォスファミド /メソトレキセート /5-フルオロウラシル (N Engl J Med 332: 901, 1995) 試験結果 無再発生存期間 生存期間 化学療法群 化学療法群 経過観察群 経過観察群 観察期間 (年) 腋窩リンパ節転移(+)乳癌術後における 術後化学療法と経過観察の比較試験が意味するもの 10年間で手術だけだと100人中71人が再発す る状況で術後にCMFを行ったことにより、11人 が再発を免れた。 術後CMFは再発を先送りしただけではなく 死亡率の低下に結びついている。 乳癌術後化学療法の変遷 アルキル化剤 の導入 (1970年代) CMF x 6 アンスラサイクリン系 薬剤の導入 (1980年代) A60 C x 4 FA50 C x 6 CE100 F x 6 AC x 4→ PTX x 4 タキサン系 薬剤の導入 CE100 F x 3→ DTX x (1990年末～2000年代) 3 TAC x 6, DC x 4 HER2陽性例 トラスツズマブ導入 (1990年末～2000年代) 化療+トラスツズマブ x 1年 CMF: CPA / MTX / 5-FU, AC: DOX / CPA, FAC: 5-FU / DOX / CPA, CEF: CPA / EPI / 5-FU, TAC: DTX / DOX / CPA, DC:DTX/CPA 腋窩リンパ節転移陽性乳癌に対するタキサン系薬剤の 比較試験のメタアナリシス 13試験(N=22,903) (J Clin Oncol 26: 44, 2008) 78.4% FEC-DTX 73.2% FEC ・・・・・・ p= .011 AC→PTX vs AC AC→PTX vs AC FEC→wPTX vs FEC メタアナリシス 生存期間 無増悪生存期間 5年間でのベネフィット 5% FEC→DTX vs FEC 5年間でのベネフィット 3% なし 不定期 2年毎 毎年 30～79歳における乳癌の 死亡率の推移予測 (10万人あたり) 米国、40～79歳 女性における マンモグラフィー 検診割合の推移 検診, 術後薬物療法なし 検診のみ 術後薬物療法 のみ 検診+ 術後薬物療法 米国における 乳癌術後 薬物療法 の推移 多剤併用 化学療法 のみ TAM のみ 化療 +TAM (N Engl J Med 353: 1784, 2005) 術後乳癌の再発予防目的で全身治療を行う際に より適切な対象に、より適切な治療を行うために、 予後因子・予測因子が検討された。 年令 腋窩ﾘﾝﾊﾟ節転移個数 乳がんの 腫瘍径 予後因子 臨床病期 病理学的異形度 ER, PgR 治療効果の予測因子でもある。 （内分泌療法、トラスツズマブ HER2 に対する反応性） 手術可能乳癌 (病期 I～IIIA)に対する 術後薬物療法の治療方針 (St. Gallen) ホルモン受容体陽性 ホルモン受容体陰性 リスクグループ (10年間の再発リスク） 閉経前 閉経後 閉経前 / 後 低リスク (10%以下) TAM or 治療(-) or LHRHa TAM or AI or 治療(-) 治療 (-) 中間リスク (30～40%) TAM ±LHRHa or LHRHa or 化療*+→TAM TAM or AI or 化療*+→TAM or 化療*+→AI 化学療法* FAC or AC or CEF or CMF 高リスク (50%以上) 化療**+→TAM 化療**+→TAM or 化療**+→AI 化学療法** AC→PTX CEF→DTX + HER2陽性例: 術後トラスツズマブ 1年間投与 AI : アロマターゼ阻害剤, LHRHa : LHRHアゴニスト, TAM : タモキシフェン (Ann Oncol 18: 1133, 2007) 乳癌術後治療効果の予測ツール (https://www.adjuvantonline.com/index.jsp) 乳がん術後における臨床試験の成果 ・ 微小転移が存在する可能性の高い (再発する可能性の 高い)症例の術後に全身治療を行うことにより、再発率の 抑制と生存期間の延長をはかることが可能 ・ 乳癌は予後因子や予測因子に応じて、局所療法と全身 療法を適切に組み合わせて治療を実施 ・ 術後に全身療法を行った際の利益（再発抑制効果）、お よび不利益（副作用など）を見積もることが可能
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