平成28年度田舎館村奨学生願書 に添付する書類及び願書の記入例 ◎出願の手続き 次の書類を教育委員会教育課学務係へ提出してください。 提出期間 平成27年11月2日（月）∼平成27年11月30日（月） ◆奨学生願書（様式第1号） ◆添付書類 1．奨学生推薦調書（様式第2号） 学校に書いてもらってください。 2・住民票謄本（奨学生分）役場住民課に申請してください。（手数料が必要です。） 3．所得証明書（家族全員分）※別紙様式による。 役場税務課に申請してください。（手数料が必要です。） 4．納税証明書（家族以外の保証人分） 役場税務課に申請tてください。（手数料が必要です。） 5．印鑑証明書（保証人2名分） 役場住民課に申請してください。（手数料が必要です。） 田舎館村大字田舎館字中辻123番地1 田舎館村教育委員会 教育課 学務係 髄L（代）0172−58−2363 16奨学金−121 様式第1号（第2条関係） 奨 学 生 願 書 ふりがな 男 氏名 ・ 女 生年月日 奨学金貸与希望額 平成 年 月 日 修学資金 月額 円 年令 才 入学支度金 円 貸与期間 平成年月から 平成年月まで ￣住所 〒 TEL （） 自宅・自宅外 本籍 在学学校名等 公立・私立 入学希望学校名 公立・私立 第 学年 氏名 住所 連 廿 TF 保 証 人 （ 入学予定 平成 年 月 卒業予定・平成 年 月 昭和 年 月 日 保 護 者 ふりがな 職業 年間収入 円 生年月日 本人との続柄 本籍 資産 宅地 ポ、家屋 ポ、田 ポ、畑 ポ、その他 ポ 2 ム保 証 氏名 昭和 年 月 日 職業 人 ふりがな 生年月日 本人との続柄 住所 年間収入 円 本籍 資産 宅地 ポ、家屋 ポ、田 ポ、畑 ポ、その他 ポ 氏 名 家 族 の 状 況 続柄 年令 職業（在学学校名） 住所 TEL （） 年間収入（円） 備 考 奨学金を 希 望する理由 田舎館村奨学生として採用のうえ奨学金の貸与を受けたく、連帯保証人と連署して、上記のとおりお願 いします。なお、採用のうえは、奨学生としての本分を尽くすことはもとより、田舎館村奨学金貸与条例 及び同施行規則を守り、連帯保証人と共に責任を負うことを誓約いたします。 平成27年11月 日 本 人 氏名 ㊥ 連帯保証人 氏名 ⑳ （保護者） 連帯保証人 氏名 ㊥ 田舎館村教育委員会教育長 殿 様式第1号（第2条関係） 直垂］ 奨 学 生 願 書 ふりがな はた なか ひで き 氏名 畑 中 秀 紀 平成12年6月1日 年令 15才 女生年月日 奨学金貸与希望額 修学資金 月額10，000円 入学支度金100，000円 貸与期間 住所 〒 038−1121TEL O172（58）2363 平成 28年 4月 から 平成 31年 3月 まで 田舎館村大字畑中字藤本159番地1 本籍 同 上 在学学校名等 入学希望学校名 公立 000高等学校 ふりがなはたなかまなぶ 生年月日 入学予定 平成28年4月 卒業予定 平成31年3月 本人との続柄 父 氏名 畑 中 学 昭和37年10月24日 職業 会社員 田舎館中学校 第3学年 保護者 保証人 連帯保証人︵2人︶ 住所 田舎館村大字畑中字藤本159番地1 年間収入 6，000，000円 本籍 同 上 資産 宅地 850ポ、家屋206ポ、田 0ポ、畑 0ポ、その他 0ポ ふりがなふじもとつとむ 生年月日 本人との続柄 親戚 氏名 藤 本 務 昭和32年 3月 3日 住所 田舎館村大字田舎舘字中辻123番地1 1 ］ 職業 農 業 年間収入 5，000．000円 本籍 同 上 資産 宅地1，215ポ、家屋295ポ、田215ポ、畑5，238ポ、その他 On了 ］ 住所 田舎館村大字畑中字藤本159番地1 TEL O172（58）2363 家族の状況 職業（在学学校名） 氏 名 畑中 雅子 畑中 次郎 畑中 秀子 畑中 秀三 奨学金を希 望する理由 会社員 年間収入（円） 備 考 3，900，000 田舎館中学校1年 田舎館小学校4年 祖父 無 職 ・平成27年11月1日現在の年令・ 身体障害者2故 l l一＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿l ： 身体障害者手帳を提示する ： l一＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿●＿＿＿＿＿＿＿＿l 田舎館村奨学生として採用のうえ奨学金の貸与を受けたく、連帯保証人と連署して、上記のとおりお願 いします。なお、採用のうえは、奨学生としての本分を尽くすことはもとより、田舎館村奨学金貸与条例 及び同施行規則を守り、連帯保証人と共に責任を負うことを誓約いたします。 平成27年11月12日■一一一一…1…‖￣‖……￣￣￣￣‖￣…￣……日日￣…￣1 平成27年11月2日∼平成27年11月30日 ． 「…＋本 人 氏名 畑 中 秀 紀 ⑳ l 「垂を十一十一十連帯保証人氏名 畑 中 学 ⑳ l ▲ ： （保護者） l l l L…＋連帯保証人 氏名 藤 本 務 田舎館村教育委員会教育長 殿 16奨学金−121 ▲ l 」型し： l ▼ ⑳ 1 年令は、平成27年11月1日現在で記入すること。（家族の状況欄の年齢についても同様とする。） 奨学金の種類と金額 区 分 奨 学 金 修学資金（月額） 入学支度金 高等学校、盲学校・聾学校・養護学校の高等部 10，000円 100，000円 高等専門学校、短期大学、専修学校の専門課程 （修学期間2年以上の学校）等 20，000円 200，000円 大 学 30，000円 300，000円 ・貸与期間は、入学予定又は在学する学校の正規の修学期間を記入すること。 ・浪人中の者は、卒業した学校名と卒業した年月を記入すること。 暮入学を希望する学校名と入学予定及び卒業予定年月を記入すること。 ・年間収入欄には、給与所得の場合は給与所得控除前の額、給与所得以外は粗収入を記入すること。 ・下記の表に定める特別控除額に該当する項目がある場合は、家族の状況欄に記入すること。 ・保証人は、村内に居住するもので成年に達し独立の生計を営み、奨学生と連携して債務を負担できる者で あること。また、年間収入（給与所得控除前の額、給与所得以外は粗収入）及び資産も記入すること。 ・次の表に定める特別控除額を控除した金額をその世帯の所得金額とするので、該当する項目をすべて空欄 等を利用して記入すること 区 分 特別の事情のある世帯 特 別 控 除 額 （2）就学者のいる世帯 （児童・生徒・学生1人につき） 小 学 校 80千円 中 学 校 160千円 自宅通学 自宅外通学 国・公立 270千円 450千円 高等学校 私 立 390千円 570千円 私 立 570千円 760千円 世 ・出・ 問 を 対 象 と す る 控 除 （1）母子・父子世帯 470千円 高等専門学 校・短期大学 国・公立 340千円 530千円 大 学 国・公立 私 立 専修 学校 高等 課程 国・公立 私 立 専門 課程 970千円 1，370千円 170千円 350千円 国・公立 私 立 560千円 960千円 440千円 220千円 690千円 260千円 590千円 1，060千円 （3）障害者のいる世帯 障害者1人につき 820千円 （4）長期療養者のいる世帯 療養のため経常的に特別な支出をしている金額。 （5）主たる家計支持者が別居して 別居のため特別な支出している金額。ただし、680千円 いる世帯 を限度とします。 （6）火災、風水害、盗難等の被害 日常生活を営むために必要な資材あるいは、生活費を得 るための基本的な生産手段（田・畑・店舗等）に被害が を受けた世帯 あって、将来長期にわたって支出増又は収入減になると 認められる年間金綾 （7）父母以外の所得者がいる世帯 父母以外の者の所得者1人につき350千円。ただし、そ の所得が350千円未満の場合はその所得額。 様式第2号（第2条関係） 奨 学 生 推 薦 調 書 氏 名 学 校 名 学 年 学力所見 人物所見 家庭状況所見 推薦所見 上記の者は、奨学生として適当であると認めて推薦します。 平成年月日 学
© Copyright 2024 Paperzz
