Internet Week 2016当日申込用紙

Internet Week 2016 当日申込用紙
受付番号：
必要事項をご記入の上、当日登録カウンターにご提出ください。
ご登録内容（すべての項目に楷書で記入ください。）　★ は必須項目ですので必ずご記入ください。
貴社名★：
ﾌﾘｶﾞﾅ★：
姓：
連絡先★：
□勤務先
□自宅
名：
部署（学部）★：
役職：
住所★：〒
電話番号★：
FAX番号：
E-mail★：
性別： □男 □女
年齢： □10代 □20代 □30代 □40代 □50代 □60代 □70代　□ 80代 □その他
資料送付・各種情報案内を希望しますか★： □希望する □希望しない
スポンサー企業からのご案内★： □希望する □希望しない
2017年以降のInternet Weekのご案内★： □希望する □希望しない
業種をお教えください。★：
1□　通信事業　2□　ISP　3□　ICP　4□　ASP　5□　IXP　6□　IDC　7□　MSP　8□　ソフトウェア製品製造業　9□　通信機器製造業
10□　その他製造業　11□　教育機関　12□　官公庁/協会/団体　13□　研究機関　14□　政府関係者　15□　システムインテグレータ　16□　その他
職種をお教えください。★：
1□　ハードウェア技術者　2□　ソフトウェア技術者　3□　ネットワーク設計/構築　4□　ネットワーク運用/保守　5□　サーバ設計/構築
6□　サーバ運用/保守　7□　研究開発　8□　システムエンジニア　9□　WEB製作関連　10□　情報処理関連　11□　営業　12□　企画
13□　管理　14□　コンサルタント　15□　教師　16□　学生　17□　その他　下記アンケート項目にお答えください。
Q.1　Internet Weekの参加歴をお聞かせください。（複数選択可）★
1□ 今回が初参加
2□ 今まで、1～2回
3□ 今まで、3～5回
4□ 5回以上
Q.2 Internet Week 2016を知ったきっかけは下記のうちどれでしょう？（複数選択可）★
1□　Interenet WeekのWebサイト
7□　上司・先輩、指導教官のすすめ
2□　Internet Week事務局からのメール 8□　過去に参加したことがあるため
3□　JPNICのWebサイト
9□　Internet Week後援団体のWebサイト、メール
4□　JPNICからのメール
10□　INTERNET WatchのWebサイト
11□　ScanNetSecurityのWebサイト、メールマガジン
5□　郵送ダイレクトメールハガキ
6□　同僚、知人などの口コミ
12□　@ITのメールマガジン
メールマガジン/メーリングリストをお選びになった方は、名称をご記入ください。
Internet Week以外のWebサイトをお選びになった方は、サイト名をご記入ください。
その他をお選びになった方は、名称をご記入ください。
5□ 10回以上
13□　オライリーのWebサイト
15□　IT Leadersのメールマガジン
16□　ThinkITのWebサイト、メールマガジン
17□　その他Webサイト
18□　その他メールマガジン/メーリングリスト
19□　その他
名称：
サイト名：
名称：
Q.3　日頃どのようなメディアをご覧になっていますか？（複数選択可）
[雑誌]
1□　日経NETWORK
5□　日経コミュニケーション
9□　Software Design
2□　日経SYSTEMS
6□　日経ニューメディア
10□　特になし
3□　日経Linux
7□　日経ソフトウェア
11□　その他
4□　日経コンピュータ
8□　IT Leaders
名称：
[Webサイト]
1□　ASCII.jp
7□　キーマンズネット
13□　Web担当者 Forum
19□　特になし
2□　INTERNET Watch 8□　@IT
14□　ScanNetsecurity
20□　その他
3□　クラウドWatch
9□　ITmedia
15□　Geekなページ
名称：
16□　スラッシュドッド・ジャパン
4□　PC Watch
10□　CNET
5□　SmartGridフォーラ11□　窓の杜
17□　gihyo.jp
12□ セキュリティホールmemo 18□　ThinkIT
6□　ITpro
Q.4. 【CPEクレジット取得希望の方へ】メンバーIDをお知らせください。
Q.5. 【CPEクレジット取得希望の方へ】Last Nameをご入力ください。
Q.6. 【CPEクレジット取得希望の方へ】First Nameをご入力ください。
ご希望のプログラムをご選択ください。
▼11/29
9:30～12:00
12:00～13:15
13:15～15:45
16:15～18:45
19:00～20:30
▼11/30
2Fホール
□D1
＜[1日券]16,000円
[4日通し券]32,000円
＞
CPEクレジットの対象
2Fホール
13:15～15:45
16:15～18:45
▼12/1
9:30～12:00
12:15～13:00
13:15～15:45
16:15～18:45
3F Room0
□T1＜8,000円＞
CPEクレジットの対象
□T3＜8,000円＞
□T5＜8,000円＞
3F Room0
□T7＜8,000円＞
CPEクレジットの対象
9:30～12:00
12:15～13:00
参加料：1日プログラム 16,000円、2.5時間プログラム 8,000円
□D2
＜[1日券]16,000円
■T9 【満席】
[4日通し券]32,000円
CPEクレジットの対象
＞
□T11＜8,000円＞
CPEクレジットの対象
2Fホール
□D3
＜[1日券]16,000円
[4日通し券]32,000円
＞
CPEクレジットの対象
3F Room0
3F Room3
□T2＜8,000円＞
□T4＜8,000円＞
□T6＜8,000円＞
□J1<無料>
▼12/2
2Fホール
9:30～17:30
□D4　＜[1日券]16,000円 [4
日通し券]32,000円＞
18:00～20:00
3F Room3
□T8＜8,000円＞
□L2＜無料＞
3F Room4
■T10 【満席】
□J2＜無料＞
3F Room3
□T12＜8,000円＞
□T13＜8,000円＞
□T15＜8,000円＞
□T17＜8,000円＞
CPEクレジットの対象
□T14＜8,000円＞
□L3＜無料＞
□T16＜8,000円＞
2Fホワイエ
□ K1<5,000円>

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