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放課後等デイサービス JOY 利用申込書

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平成
年
月
日
放課後等デイサービス JOY 利用申込書
フリガナ
申請者
氏名
性
文京区
丁目
□身体障害者手帳(
級)
程
度
別
月
男
番
障害名
障害種別
年
(年齢)
利用者
所
電話番号
生年月日
フリガナ
住
連絡先
続柄
日(
・
女
号
□精神障害者保健福祉手帳(
(
才)
度)
)
□愛 の 手 帳
(
□特定疾患医療受給者証
度)
(疾患名
)
□その他(
在籍校等
(4 月 1 日時点)
利用
)
(学校名)
月
(学年)
火
水
年生
木
在学中・入学予定
金
土
希望日
(○を)
送迎
【学校への迎え】 希望する・希望しない 【自宅への送り】 希望する・希望しない
申請理由
本申込書及び別紙個人調査票は、社会福祉法人太陽福祉協会に通知することに同意します。
また、利用決定にあたって必要があるときは、本申込書及び別紙個人調査票の内容を社会福
個人情報
祉法人武蔵野会に提示する場合があることに同意します。
利用同意
申請者氏名
㊞
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