家庭環境 調査票 学年 １ お子様の指導のための参考資料です。くわしく、ていねいに、来年度以降の 修正を考えて、ご記入ください。（パソコン利用、鉛筆で記入等） 年 ２ 年 ３ 年 ４ 年 ５ 年 ６ 年 組 組 組 組 組 組 組 番号 番 番 番 番 番 番 ふりがな 男 児童氏名 女 平成 現 住 所 富士市 続 柄 保 護 者 名 職 業 電 ） ） 話 番 （ （ （緊急の場合の連絡方法） 続柄 勤 務 先 （ ）（ （ ）（ 名 家族状況（本人を含む） 身体のようす 〔 父 続柄 年齢 班・組 （長男） （ ） )－( ) － － 電 欠席の場合の連絡児童氏名（兄弟を先に） 年 組（ ） 年 組（ ） 氏 （例） 号 － － ） ） 日生 ) 自宅の電話( 続柄 携帯 （ 電話 （ 月 通学区( ふりがな 氏 年 話 （ （ 年 年 勤務先・学年・組 番 － － ） ） 号 － － ） ） 組（ 組（ ） ） 連 絡 ・ そ の 他 本人 今までにかかった 主な病気 現在の健康状態 良好 普通 アレルギー なし ある（ 等 学級担任への希望・家庭の教育方針・しつけ 病弱 （○で囲んでください） ） 等 〕 〔 自宅付近のくわしい地図 〕 メモ・連絡 （須津小学校通学路） 自宅から学校までの通学経路が分かるように色を付けてください。 ※本資料は指導及び緊急連絡以外には使用いたしません。 富士市立須津小学校
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