児童学校名 東大阪市立 小学校 児童氏名 就労証明書（東大阪市留守家庭児童育成クラブ入会申込用） 就 労 者 氏 名 就 労 者 住 所 就労者生年月日 １ 昭和 ・ 平成 年 月 日から就労している 就労開始（予定）日 ２ 平成 年 月 日から就労予定である □ 常勤 就 労 形 □ 非常勤 □ その他（ 事 就 労 場 所 所 在 地 電 話 番 号 就労する曜日を〇で囲んでください 就労時間をご記入ください(休憩時間を含む） 主 入 欄 ） 勤務先の名称 業 記 □ パート・アルバイト 態 固定勤務の方 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 就 労 状 況 ［ 日勤務/週］ 時 分 ∼ 時 分 ［ 時間 分勤務/日］ 時 分∼ 時 分 （ 日/週） 1日平均労働時間 時 分∼ 時 分 （ 日/週） 変則勤務の方 時間 分 /日 時 分∼ 時 分 （ 日/週） 上記の通り相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 事 業 所 名 雇 用 主 名 （代表者名） 所 電 在 社 印 又は 代表者印 地 話 複数の児童の場合でも１枚で結構です。 複数の児童の場合は、児童氏名欄に全ての児童名を記入してください。 証明にあたりご不明の点がございましたら、東大阪市教育委員会社会教育部青少年スポーツ室までお問 い合わせください。 ［ TEL 06-4309-3281 ］
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