㎝ 職業 体重 身長 年齢 氏名 歳 ㎏ もっとも困っている症状は何ですか その症状はいつから始まり、 どのような経過ですか 現在治療中の病気はありますか 病名 （ 歳） 病名 （ 歳） 病名 （ 歳） 病名 （ 歳） 医療機関名 内服中の薬 今までにかかった病気 （手術 なし ・ あり ／ 輸血 なし ・ あり） 病名 （ 歳） 病名 （ 歳） 病名 （ 歳） 病名 （ 歳） 薬アレルギー なし ・ あり（ ） 植物アレルギー なし ・ あり（ ） 1 タ バ コ もともと吸わない 吸っていた （ 歳∼ 歳まで 平均 本／日） 吸っている （ 歳から 平均 本／日） お 酒 飲まない 時々付き合い程度 以前は飲んでいたが止めた 飲む 週に （ ） 日 1日 （ ）合 ビール、 日本酒、焼酎、 ウイスキー、 ワイン 睡 眠 よい 普通 眠れない （寝付きが悪い ・ 途中で目覚める （一晩に 回） ・ 早朝に目が覚める） 夢をたくさん見る 熟睡できない 昼間に眠くなる トイレで目が覚める 就寝 （ ）時 起床 （ ）時 睡眠薬 なし ・ あり （1週間に 日使用 薬の名前 ） 食 欲 よい 普通 食欲がなくて食べられない 食欲はないが食べられる 食欲はあるが食べられない 食べ過ぎる よく食 べる物 甘いもの 塩辛いもの 辛いもの 酸っぱいもの 油っこいもの 冷たいもの 温かいもの 肉 魚 野菜 卵 乳製品 果物 菓子 外食 1日 （ ）食 小 便 1日 （ ）回 就寝中 （ ） 回 尿量 （多い ・ 普通 ・ 少ない ） 尿が出しにくい 排尿痛 尿もれ 残尿感 大 便 （ ）日に ( ）回 下剤 ： なし・ あり （1週間に 日 薬の名前 ） 便の硬さ （普通 ・ 硬い ・ 軟らかい ・ 泥状 ・ 水様下痢 ・コロコロうさぎの糞状） 残便感 すっきり出ない 便秘と下痢を繰り返す 血便が出る 痔がある 全 身 症 状 疲れやすい 体がだるい 冷え性 暑がり 胃腸が弱い 風邪を引きやすい 乗り物に酔いやすい アザができやすい 性欲減退 寝汗をかく 汗をかきにくい 汗をかきやすい （部位 ： 顔 ・ わきの下 ・ 手のひら・ 足のうら・ 全身 ・ その他 ） 精 神 情 報 憂うつ 落ち込みやすい 不安感 パニック もの忘れ 段取りできない 考えがまとまらない やる気が出ない すぐ怒る イライラ 驚きやすい 2 頭 頭痛（場所 ： 前頭 ・ 側頭 ・ 頭頂 ・ 後頭） 頭痛の時期（早朝 ・ 午前 ・ 午後 ・ 夜間 ・ 一日中 ・ 生理時） 頭が重い 立ちくらみ めまい（性質 ：ぐるぐる回る・ ゆらゆら揺れる・ その他 ） のぼせ ふけが多い 頭に何かがかぶさっている感じ 頭がぼーっとする） 目 視力低下 目が疲れる 目がかすむ まぶしい 充血しやすい ショボショボする 涙が出やすい（いつも・ 風にあたると・ 疲れると） 目やにが多い 目が痛い クマがでやすい 鼻 くしゃみ 鼻水 (水様 ・ 粘性 ／ 白 ・ 黄 ・ 緑 ) 鼻水がのどにたれる 鼻がつまる 鼻血 臭いが分かりにくい 耳 耳鳴（低い音 ・ 高い音 ／ 大きい音 ・ 小さい音） 難聴 耳がつまる 耳だれ 口 口が渇く（水を飲みたい ・ 飲まなくても平気 ・ 生唾がでる） 口が苦い 口がねばつく 味がわからない 変な味がする 味がしない 口内炎 唇が渇く 歯ぐきの出血 舌が痛む 口臭 の ど のどの痛み のどが痺れやすい のどのつかえ のどの違和感 のどが渇く 水分をよくとる 声のかすれ 胸 痰が出る（色 ： 透明 ・ 白 ・ 黄 ・ 緑 ・ 血痰） 咳（から咳 ・ 痰が引っかかる・ 咳き込む ・ 喘息様） 息切れ 動悸 胸痛 胸がつかえる 胸苦しさ 胸やけ 不整脈 腹 みぞおちのつかえ 胃のもたれ ゲップ 吐き気 嘔吐 腹痛（痛む場所 ： みぞおち・ へその周囲 ・ 下腹部 ・ 右脇腹 ・ 左脇腹） 腹が張る 腹が鳴る おならがよく出る 皮 膚 カサカサ ジクジク かゆみ しもやけ 吹き出物 じんましん（寒さ・ 暑さ・ 食べ物 ・ 不明） 爪がもろい 髪が抜ける 手 足 しびれ こわばり 冷え だるい 痛む むくみ 痺れる（熱感がある・ ない） 力が入らない 足がふらつく こむら返り 3 女性の方に 初経（ 才） 最終月経（ 月 日から 月 日） 閉経（ 才） 妊娠の可能性 ： あり・ なし 妊娠希望 ： あり・ なし 月経周期（順 日周期／不順 日∼ 日周期） 出血期間 ( 日間) 出血量が多い 出血量が少ない 月経前の症状（イライラ・ 落ち込み ・ 腹痛 ・ 腰痛） 鎮痛剤の使用 ： なし・ あり（月経期間中 回） 不正出血 ： なし・ あり （月経前 ・ 月経後 ・ 排卵日前 ・ 排卵日後 ¦ 多い ・ 少ない ・ だらだら続く 日間） おりもの ： なし・ あり （多い ・ 少ない ・さらさら・ ネバネバ ・ 臭い ・ 酸臭 ¦ 色 ： 白 ・ 黄 ・ 緑 ・ 血が混ざる） ピルの使用 ： なし・ あり その名称（ ） 分 （ 回） 自然流産（ 回） 人工流産（ 回） 不妊治療 ： なし・ あり （医療機関名 内容 ） 更年期症状 ： なし・ あり （のぼせ ・ いらいら・ 発汗 ・ 動悸 ・ 他 ） 婦人科で診断された病気 (子宮筋腫 ・ 子宮内膜症 ・ 卵巣腫瘍など)があればお書きください 何かありましたら自由にお書きください 大阪中央病院 漢方科にかかったことがありますか はい ・ いいえ 4
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