診 療 情 報 提 供 書 （ 外 来 検 査 ） 独立行政法人国立病院機構 四国がんセンター 担当医 科 平成 年 月 日 殿 住 所 医療機関名 医 師 名 電 話 （ ） ＦＡＸ （ ） フ リ ガ ナ 紹 介 患 者 生年月日 大・昭・平 氏 名 住 所 電 話 番 号 受診希望日等 年 月 日 〒 （ ） － 月 日（ 曜日） 性 別 男 ・ 女 当院受診歴 有 ・ 無 傷 病 名 予約希望検査 上部消化管内視鏡 ・ MRI ( 単純 ・ 造影 ) ・ CT ( 単純 ・ 造影 ) ・ （ ）シンチ ※ CT ・ MRIの撮影部位（ ） 検 査 目 的 良悪鑑別 ・ 病期診断 ・ 再発診断 ・ 転移検索 ・ その他（ ） 持 参 フィルム ＣＴ ・ ＭＲＩ ・ Ｘ-Ｐ ・ ＲＩ ・ ＵＳ ・ その他（ ） 可能な限りご持参ください。 症 状 経 過 治 療 経 過 がん告知の有無（ 有 ・ 無 ） 当院でのがん告知の可否（ 可 ・ 否） 現在の処方 注意すべき合併症 ： なし 心疾患 緑内障 前立腺肥大 出血傾向 糖尿病 その他（ ） アレルギーの有無 ： なし ヨード キシロカイン その他（ ） 詳細不明 感 染 症 の 有 無 ： なし ＨＢＶ ＨＣＶ その他（ ） ※差し支えない範囲でご記入ください 被 保 険 者 氏名 記 号 ・ 番 号 保険者番号 ・ 本 ・ 家 負担割合 割 事業所又は保険者名 公費等記号番号 ・ この診療情報提供書に記載されている個人情報は、紹介目的の為に使用し、他の目的には利用しません 独立行政法人国立病院機構 四国がんセンター 地域医療連携室 ＦＡＸ（089）999-1115 ＴＥＬ（089）999-1201 MRI検査を受けられる方へ MRI(磁気共鳴画像)とは、磁気と電波を利用して断面画像を得る撮影です。撮影の時は、トンネルの 中に入って、大きな音のなかで検査をします。(大きな音については、ヘッドホン等を用い軽減すること が可能です。) ご存じのように磁性体の金属は、磁石に吸着し、MRI検査に重大な影響を与え、危険 を伴います。MRIを安全に実施するために、以下のご説明をお読みください。 1)検査を受けることができない方 ①心臓ペースメーカーを埋め込まれている方 ②金属製の心臓人工弁をご使用されている方 ③人工内耳をご使用されている方 ④神経刺激装置(深部脳刺激装置)をご使用されている方 ⑤冠状動脈等にステントを挿入後2ヶ月未満の方 ⑥食道・胃・大腸に金属製のクリップを留置されている方 2)検査を受けられないことがあるため、担当医師に申し出てください ①妊娠中もしくは妊娠の可能性のある方 胎児に対するMRI検査の安全性は確立されておりません。原則、妊娠中の方は検査を受ける ことができません。(特に妊娠期間の最初1/3の検査は慎重になる必要があります。) ②脳動脈瘤手術による金属クリップやコイル等 金属の材質をご確認ください。材質がわからない場合は検査を、受けることができません。 ③その他の金属が体内にある方 眼などの外傷に鉄分が残存する場合、その他の部位で材質が確認できない場合は、検査を 受けることができません。 磁石で固定する入れ歯を使用している場合は、歯科より頂いているカード（MRI検査対応が 確認できるもの）を持参していただく必要があります。 ④閉所恐怖症の方：担当医に申し出てください。 ⑤入れ墨、アイライン、マスカラ: 入れ墨では、火傷や絵が崩れる可能性があります。担当医に申し出てください。 アイライン、マスカラ等は、火傷を発症する事例があるため、検査前に落としていただく場合が あります。 ⑥コンタクト:原則、とりはずしていただくことを希望します。 3)その他の注意 検査室内には、補聴器、装飾品、腕時計、磁気カード、電子機器類を持ち込むと故障、データが消失 します。入れ歯、使い捨てカイロ、エレキバン、ベルト、湿布等は、火傷や画像のみだれを引き起こす 可能性がありますので取り外していただきます。 * 検査をできるだけ安全確実に行うために、別紙の問診票にお答えください。 MRI検査問診票（同意書も含む）は、ご署名の上、検査予定時間の15分前に、必ずご持参の上、 MRI検査室におこしください。 わからないことがありましたら、当院までご連絡・ご相談下さい。 四国がんセンターの連絡先 【平日8：30～17：15】 四国がんセンター がん相談支援センター （直通番号）089-999-1114 【平日時間外および土・日・祝祭日】 日直／夜間当直師長 （代表番号）089-999-1111 造影剤を用いたMRI検査を受けられる方へ 造影剤を用いることにより、病気の有無や性質、広がりなどを正確に診断できます。 安全な薬ですが、まれに副作用が起こる場合があります。 1.MRI用造影剤(ガドリニウム製剤)の副作用の種類は次のようなものです。 1)軽い副作用:吐き気、嘔吐、熱感、動悸等で、基本的には治療を要しません。このような副作用 が起こる確率は約100人に1人以下つまり1%以下です。 2)重い副作用:呼吸障害、血圧低下、意識障害などでこのような副作用は通常治療が必要で後遺 症がのこる可能性があります。その為、入院、処置、手術が必要な場合があります。 このような副作用が起こる確率は約1万人に5人以下つまり0.05%以下です。 3)非常にまれですが、病状、体質によっては約100万人につき1人の割合つまり0.0001%で、死亡 する場合があります。 * 造影剤使用後数時間から数日以内に生じるもの（遅発型） 稀に倦怠感、頭痛、じんましんなどがでることがあります。 * 尚、造影剤を急速注入する必要がある検査で、血管外に造影剤がもれる場合があります。この 場合、注射部がはれて、痛みが伴う場合があります。通常は時間がたてば、吸収されるためご心 配はいりません。しかし、もれた量が多い場合は、別の処置が必要な場合がありますが、非常に まれです。 4)MRI用造影剤の禁忌について 気管支喘息、重篤な肝障害、重篤な腎障害の方は原則、造影検査を受けることができません。 2.肝臓用MRI造影剤(SPIO製剤)の副作用の種類は次のようなものがあります。(肝臓の検査のみ) 1)軽い副作用:鼻出血、熱感、倦怠感、発疹発赤、嘔気、頭痛、腰痛、背部痛、手足のしびれ、じん ましん、冷汗などがあり、このような副作用が起こる確率は250人に1人で0.4%以下です。 2)重い副作用:呼吸障害、血圧低下、意識障害などの副作用が起こるといわれていますが、現在 報告がありません。 3)遅発性副作用:まれですが、投与後、1時間～数日後に上記 1)の症状が現れる可能が報告 されています。症状が現れた場合は、速やかに担当医に連絡してください。 * 尚、血管外にもれた場合は、漏出部位周囲に色素沈着を生じる場合があります。 4)肝臓用造影剤 (SPIO製剤) の禁忌について 鉄注射剤に対して、過敏症の既往歴のある方、ヘマクロマトーシス等鉄過剰症の方、出血されて いる方は本造影剤を使用することができません。必ず申し出てください。 3.妊娠中、授乳中の方へ 妊娠中の造影剤を用いた検査は、原則行いません。授乳中のかたは、48時間 (最低24時間) 授 乳をお止めください。 4.検査前の絶食について 腹部、骨盤等、乳腺のMRI検査を受けられる患者さんにおいては、検査３時間前の食事は控え てください。水分については、1時間前より飲まないでください。尚、牛乳などの乳製品は飲まないで ください。 * 当院では、造影剤注入中は検査担当医師、技師、看護師が立ち会っていますので､不測の事 態には最善の対処を致します。もし異常を感じたら、ためらわずに直ぐおっしゃってください。 国立病院機構四国がんセンター MRI検査問診票 氏名 必要事項にご記入の上、検査当日に、ご持参ください 当てはまる箇所にレ印を入れてください。"はい"を選ばれた方は、適した言葉に○で囲むか、 あるいは( )の中に具体的な言葉をお書きください。 □いいえ □はい 1.心臓ペースメーカーを使用していますか? □いいえ □はい 2.埋め込み式除細動器を使用していますか？ □はい 3.その他の体内電子機器（神経刺激器等）を使用していますか？ □いいえ □いいえ □はい 4.脳動脈クリップが入っていますか? □いいえ □はい 5.体の中に金属が入っていますか? クリップ・コイル・義眼・人工内耳・人工関節・人工心臓弁・ステント・金属片 注射用ポート・義足・その他金属類 （ ) □いいえ □はい 6.体に貼り薬などを使用していますか？ □いいえ □はい 7.今までに手術を受けたことがありますか？ 平成・昭和 年頃、手術名（ ） □いいえ □はい 8.刺青、永久アイラインが入っていますか？ □いいえ □はい 9.外せない貴金属類・カラーコンタクトを使用していますか？ □いいえ □はい 10.補聴器は使用していますか？ □いいえ □はい 11.磁石で固定する入れ歯を使用していますか？ ｢はい｣にチェックをされた方は、検査当日に歯科より頂いているカード（MRI検査対応が 確認できるもの）を持参していただく必要があります。 □いいえ □はい 12.閉所恐怖症がありますか? □いいえ □はい 13.しばらく仰向けの体勢が困難ですか？ 可能な時間（ 分程度） □いいえ □はい 14.妊娠をしている可能性はありますか？ 以下はMRI造影剤についての問診です。 □はい 15.気管支ぜんそくと言われたり、薬を飲んで治療していますか？ □いいえ 16.今までに造影剤を注射して気分が悪くなったことがありますか？ □いいえ □はい 平成・昭和 年頃、検査の種類（ ） □いいえ □はい 17.腎臓の病気や治療をしていますか？ □いいえ □はい 18.金属のアレルギーはありますか？ □いいえ □はい 19.その他アレルギー体質はありますか？ お薬（ ）、その他（具体的に ） □いいえ □はい 20.授乳中ですか？ 21.その他MRI検査に関して、気になる点や伝えておきたい事があればお書きください。 （ ） *放射線科医の判断で造影剤を使用しない場合もありますので、ご了承ください。 * ｢□はい｣に該当する場合には検査が出来ない場合がありますので主治医にご相談ください。 MRI検査及びMRI造影検査同意書 私はMRI検査及びMRI造影剤の必要性と副作用について説明を受け、今回の造影検査の説明を 読み、納得しましたのでMRI検査及び造影剤使用に同意します。（同意された場合でも、いつでも 撤回することができます。） また、放射線科医の判断で造影剤を使用しない事についても、同意します。 検査予定日： 年 月 日 同意日： 年 月 日 本人または代理人（続柄 ） ご署名 ＊造影検査を拒否される場合には、以下の欄にご署名ください。 私は造影検査についての説明を受けましたが、造影検査を受けることを拒否します。 本人または代理人（続柄 ） ご署名 ＊単純MRI検査のみを希望される場合は、以下の欄にご署名ください。 私はMRI検査の必要性とその注意事項について説明を受け、今回の説明を読み、納得しました ので、単純MRI検査に同意します。 本人または代理人（続柄 ） ご署名 上記患者さんに対し、私が検査・処置に対する説明を行い、MRI造影検査が可能と判断し、本文書 において同意もしくは拒否されたことを確認しました。 確認日： 年 月 日 施設名 担当医 血清クレアチニン値： 年 月 日 （ mg/dL） eGFR値 ： （ ml/分/1.73㎡） (13週以内の採血データをお願いしますeGFRは算出値があればご記入ください。) 注意： 造影剤による副作用歴や気管支喘息のある方、腎機能低下（eGFR値が30未満の場合は、原則禁忌） がある方では造影検査はできません。 国立病院機構四国がんセンター
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