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私らしい暮らしを実現するための連絡票 (地域リハビリテーション

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地域リハビリテーション連絡票
リハビリテーション連絡票)
連絡票)
私らしい暮
らしい暮らしを実現
らしを実現するための
実現するための連絡票
するための連絡票 連絡票 (地域リハビリテーション
1 私
私のこと
ふりがな
氏 名
生年月日 明・大・昭・平 年 月 日( 歳)
性別
男・女
記載日(項目1~4) 年 月 日
現住所
Tel:( ) ー
住民票の住所
手帳(種類・等級)
医療保険
緊急の連絡先
無・有( )
□健保(□組合、□政府) □共済 □国保 □船員 □老人医療 □その他( )
Tel:( ) ―
退院後の相談先
2 今までの暮
までの暮らし(長期的な
長期的な生活の
生活の様子を
様子を記載)
記載)
今までの生活や
仕事、趣味など
家庭での役割
3 私の家族や
家族や友達
家族構成図 同居家族を囲みで表示
氏名 続柄
主な相談者と連絡先
Tel:( ) 親類・近隣の
支援や励まし
□なし
□あり (氏名: 続柄: )
友達の支援や励まし
□なし
□あり (氏名: )
4 私の暮らす環境
らす環境のこと
環境のこと
家屋構造 □持ち家 (□一戸建て・□マンション 階)
□借家(社宅・公営住宅等を含む) (□一戸建て・□マンション 階・□アパート 階)
部屋の間取りや段差、トイレ(洋式・和式・ポータブルなど)や浴場(手すりの有無など)の不便なところを記入してください 周辺情報
地域特性
生活環境・
家屋から道路へ
の状況・交通量
など
市街地や山間部
など地理的条件・
自治活動などの
地域活動の有無
5 入院前の
入院前の生活(直近の
直近の在宅生活時の
在宅生活時の生活リズム
生活リズムを
記載)
リズムを記載)
朝
昼
夜
朝食の時間
昼食の時間
夕食の時間 就寝時間
( 時)
( 時)
日中してい
たこと
1日の過ごし
方
起床時間
( 時)
1日の水分摂取量 (
( 時)( 時)
)cc程度 コップ( )杯くらい
6 私の望むこと
今後望む暮らし方や実
現したいことやってみた
いこと
7 その他
その他のこと(
のこと(悩みや心配
みや心配ごと
心配ごと)
ごと)
項目5~7の記載日 年 月 日 記載者 8 8 サービス等
サービス等について
介護認定
続柄・職種
(記載者 所属 )(記載日 年 月 日)
有効期間
年 月 日~ 年 月 日
居宅介護支援事業所名
ケアマネージャー名
□訪問介護 □訪問入浴 □訪問看護 □訪問リハビリ □居宅療養管理指導
介護保険サービス利用状 □福祉用具貸与 □デイサービス □デイケア □ショートステイ(福祉・医療)
況(該当のものにレを) □特定施設 □老人福祉施設 □老人保健施設 □療養医療施設
□グループホーム
社会資源利用状況
今後受けたいサービス
(氏名) (続柄)
介護者の健康状態
(健康状態)
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