地域リハビリテーション連絡票リハビリテーション連絡票）連絡票）私らしい暮らしい暮らしを実現らしを実現するための実現するための連絡票するための連絡票　連絡票　（地域リハビリテーション１私私のことふりがな氏　名生年月日明・大・昭・平　年　月　日（　歳）性別男・女記載日（項目１～4）年　月　日現住所 Tel:（　）　ー住民票の住所手帳（種類・等級）医療保険緊急の連絡先無・有（　） □健保（□組合、□政府）　□共済　□国保　□船員　□老人医療　□その他（　） Tel:（　）　― 退院後の相談先２　今までの暮までの暮らし（長期的な長期的な生活の生活の様子を様子を記載）記載）今までの生活や仕事、趣味など家庭での役割３　私の家族や家族や友達家族構成図　同居家族を囲みで表示氏名　続柄主な相談者と連絡先 Tel：（　）　親類・近隣の支援や励まし □なし □あり　（氏名：　続柄：　）友達の支援や励まし □なし □あり　（氏名：　）４　私の暮らす環境らす環境のこと環境のこと家屋構造　□持ち家　（□一戸建て・□マンション　階） □借家（社宅・公営住宅等を含む）　（□一戸建て・□マンション　階・□アパート　階）部屋の間取りや段差、トイレ（洋式・和式・ポータブルなど）や浴場（手すりの有無など）の不便なところを記入してください　周辺情報地域特性生活環境・家屋から道路への状況・交通量など市街地や山間部など地理的条件・自治活動などの地域活動の有無５　入院前の入院前の生活（直近の直近の在宅生活時の在宅生活時の生活リズム生活リズムを記載）リズムを記載）朝昼夜朝食の時間昼食の時間夕食の時間　就寝時間（　時）（　時）日中していたこと１日の過ごし方起床時間（　時）１日の水分摂取量 ( （　時）（　時） )cc程度　コップ（　）杯くらい６　私の望むこと今後望む暮らし方や実現したいことやってみたいこと７　その他その他のこと（のこと（悩みや心配みや心配ごと心配ごと）ごと）項目５～７の記載日　年　月　日記載者　８　８　サービス等サービス等について介護認定続柄・職種（記載者　所属　）（記載日　年　月　日）有効期間年月日～　年　月日居宅介護支援事業所名ケアマネージャー名 □訪問介護　□訪問入浴　□訪問看護　□訪問リハビリ　□居宅療養管理指導介護保険サービス利用状 □福祉用具貸与　□デイサービス　□デイケア　□ショートステイ（福祉・医療）況（該当のものにレを） □特定施設　□老人福祉施設　□老人保健施設　□療養医療施設 □グループホーム社会資源利用状況今後受けたいサービス（氏名）　（続柄）介護者の健康状態（健康状態）