個人扱 火災保険お見積り計算資料 1. お客様情報 （カナ） 契約者名（漢字） 生年月日 昭和 自宅〒 携帯 年 月 日 お客様年齢（保険開始時） － － 自宅℡ FAX番号 － ― ― 才 － ― （カナ） 自宅住所 日中アイラスからの連絡方法 ☐E-Mail ☐携帯 ☐自宅ＦＡＸ お見積書送付方法 ☐自宅電話 ☐自宅郵送 保険条件及び保険目的の内容を下記にご記入下さい｡(□はﾁｪｯｸﾏーｸをいれてください｡) 2. 建物の種類 □ 鉄筋コンクリート造りのマンション(５戸以上) □ 一戸建て・上記以外のマンション、アパート □ 併用住宅・空き家 3. 保険の補償についてのご希望 下記補償の希望する内容をご選択下さい。 □ 新住宅火災保険 （ ① のみ □ 新住宅総合保険 （ ① ＋ ② □ 新家庭保険 （ ① ＋ ②＋ ① ） ） ③ ） 火災・落雷・破裂･爆発風災・ひょう災・雪災（風災・ひょう災・雪災は、損害額が２０万以上 の場合のみ補償） ② 物体の落下・飛来・衝突・漏水等の水濡れ・騒じょう・集団行為等に伴う暴力行為・水災・盗難 による盗取・き損・汚損 ③ は損・汚損・凍結水道管修理費用・ﾄﾞｱﾛｯｸ交換・持ち出し中の家財の損害（要家財保険加入が補 償の用件です。） 4. お支払い方法 ① 口座振替→別途口座振替依頼書が必要になります。 Ⓐ Ⓑ １年契約→保険開始月の翌月口座振替 ５年までの長期年払(５年契約・毎年払)→保険始期の翌月に口座振替 1/4 （SJ06-08137.07.1.9） ② お振込→保険始期日迄にｱｲﾗｽへお振込み頂きます。 Ⓐ １年契約 Ⓑ ③ 長期一括払（２～３６年：但し、建物に付帯する火災保険） コンビニ払→保険開始月の翌月末迄にお支払頂きます。 Ⓐ １年契約 Ⓑ 長期一括払（２～３６年：但し、建物に付帯する火災保険） 【家財についてのご注意】 ■家庭保険または価格協定特約が付帯したものは５年まで。 ■価格協定特約の付帯なく時価払のものは２～３６年まで契約可能ですが、充分な補償が得 られない可能性があるので家財の長期(６年以上)はお薦めいたしません。 ★ 希望お支払い方法に○をご記入下さい。 建物 （ ①-Ⓐ ①-Ⓑ ②-Ⓐ ②-Ⓑ 家財 （ ①-Ⓐ ①-Ⓑ ②-Ⓐ ②-Ⓑ ③-Ⓐ ③-Ⓑ ） ③-Ⓐ ③-Ⓑ ） 5. 希望保険始期 平成 年 月 日 建物 □午前 □午後 年 時から 家財 年 尚、長期の場合でも地震保険については、５年更新となります。 6. 保険の目的の保険金額 □ 建物 万円 (新築の場合は新築費・マンションの場合は所有区分部分のみ) □ 家財一式 大人 □ 万円(ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄの再調達価格の目安を参考にして下さい) 人 明記物件 小人(18才未満) 人 万円(３０万円超の貴金属・絵画･骨董等) ＊明記物件：一点一点名前と金額を表示したものを別途ご提出いただきます。 7. 地震保険を申し込む場合（不要の場合は８にお進み下さい） □ 建物 万円 □ 家財一式 万円 地震保険の保険金額は上記６で記入した保険金額の30%～50%の範囲で決めて下さい。 ただし、建物は5,000万円・家財は1,000万円が限度となります｡ また､明記物件は地震保険を付保することができません｡ 8. 日常生活の賠償（国内外担保） （マンションで階下へ水漏れ損害や他人への様々な賠償補償） Ａ．□ 申し込む □ 申し込まない Ｂ．申し込む場合は保険金額を下記より選択して下さい。 2/4 （SJ06-08137.07.1.9） □ １,０００万円 □ ３,０００万円 □ ５,０００万円 □ １億円 9. 借家人賠償 （大家さんに対する法律上の損害賠償責任を補償） Ａ．□ 申し込む □ 申し込まない Ｂ．申し込む場合は保険金額を下記より選択して下さい。 □ １０００万円 □ ２０００万円 10. 類焼損害・類焼傷害( 家庭保険・住宅総合のみ付帯できます) 失火時のお隣の住宅・家財の滅失、き損、汚損、お隣の方の死亡・重度後遺障害、重傷を補償 □ 申し込む □ 申し込まない 11. その他ご希望の特約があれば、ご記入下さい。 12. 質権の設定 □ 有り □ 無し 13. 保険目的の所在地 □ 契約者住所と同じ □ 契約者住所と異なる 契約者住所と異なる場合のみ下記に記入してください。 ﾌﾘｶﾞﾅ： 所在地 ：〒 14. 保険目的の所有者 □ 契約者自身 □ 契約者と異なる 契約者と異なる場合のみ下記に記入して下さい｡ ﾌﾘｶﾞﾅ： 所有者名： 契約者との族柄：（ ） 15. 建物又は専有部分 □ 所有している □ 一戸建住宅 □ 賃貸である □ アパート・マンション(収容戸数： □ 住宅・作業場、店舗併用（作業内容： 戸) ) 16. 建物の構造 Ａ Ｂ 柱 外壁 □ 木造 □ ﾌﾞﾛｯｸ造 □ 木版 □ 鉄骨造 □ □ □ ２×４ モルタル塗り 3/4 耐火鉄骨造 □ □ 鉄筋ｺﾝｸﾘーﾄ造 その他（ □ タイル貼 ） □ スレ－ト （SJ06-08137.07.1.9） Ｃ 屋根 □ サイディング □ コンクリート □ レンガ □ ALC板 □ 日本瓦 □ ｽﾚーﾄ □ コンクリート □ □ □ □ コンクリートブロック その他（ コロニアル ALC □ ） □ カラーベスト その他（ Ｄ 階数 Ｅ イ．延床面積(ﾏﾝｼｮﾝ/ｱﾊﾟーﾄの場合は専有部分の面積) ） 階建 ㎡ ロ．併用住宅の場合のみ下記に記入して下さい｡ ｏ住宅部分面積： ㎡ ｏ店舗または作業場部分面積： F イ．建築時の建築価額： 万円 ロ．建築年：昭和・平成 Ｇ （ Ｈ （ I （ ㎡ 年 月 ）２×４で「省令準耐火構造」と建築確認依頼書・設計仕様書等で表示がある。 ）建設住宅性能評価書がある。 ）オール電化住宅 □給湯設備に電気温水器、エコキュートを使用している。 □厨房設備に電気クッキングヒーター（ＩＨクッキングヒーター、ハロゲンヒーター、ラジ エントヒーターなど)を使用している。 □冷暖房設備にエアコン、蓄熱式暖房機、電気ストーブ等の電気機器を使用している。 ありがとうございました。 下記の担当者迄FAX（03-5570-54０４）又郵送下さい！ 郵送先住所 〒106-0032 東京都港区六本木３－１－１７ ㈱アイラス 担当 第二ABビル３階 保険事業本部 松家（マツイエ） 4/4 （SJ06-08137.07.1.9）
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