　平成　年　月　日受付担当：　カナ電話番号お名前携帯番号〒　－ご住所 ◆お客様の希望されるおクルマのご要望内容をお聞かせください。！ご購入検討の 1 理由は？例えば 2 燃費が！・家族の車に！・修理代金が！・税金など維持費が！興味がある車が！など使用の目的通勤　・　買物（移動用）　・　レジャー　・　他（　）軽自動車　・ｺﾝﾊﾟｸﾄｶｰ　・　セダン・　ミニバン・　RV 3 お車のタイプ・　商用 ①メーカー（　）（　） ②車種　（　）　（　） ③グレード（　）　（　）区分：　4 希望概要中古車　／　新車　／　未使用車車体カラー　（　）走行距離　（　万Km以下）※中古車の場合カーナビ　有り（　純正／外品　・　HＤD／SDメモリー　）　5 オーディオのみ装備 ETC　・　バックモニター　その他（　） 6 ご算総額　万円　位まで予購入方法（　現金　／　ローン／ 7 その他確認リース）　・　頭金（　有　／　無　）　下取車（　無　／　有　車種：　）　査定額（　円） ※ローン・リースの場合：事前審査が必要です。 8 購入時期 □今すぐ　□1ヶ月以内　□6ヶ月以内　□1年以内　□次回車検までに（　年　月） ◆リース希望の方へ 1 ２月々の支払額約　～　円／月ぐらい希望月間走行距離約　Ｋｍ／月ぐらい □　ゴールドパック（フルメンテナンス・車検・自動車税・定期点検）３リースプランパック □　シルバーパック（オイル・車検・自動車税・定期点検） □　ホワイトパック（自動車税）ご記入いただいた個人情報は次の目的以外には使用しません。なお、無断で社外の第三者に開示することはありません。・自動車販売に関する各種情報の提供・自動車販売に関する提案書、見積書等の作成・お問合せに対する連絡・確認