信濃毎日新聞著作物使用許可申請書
平成
年
月
日
信濃毎日新聞社 編集局長
井口 弥寿彦 殿
)
《申 込 者》住 所：(〒
団体(個人)名 ：
印
担当者 ：
電 話：
ＦＡＸ ：
※委託された場合は依頼者(社)名 ：
貴社の著作物（新聞、出版物等）を下記のとおり使用したいので許可申請します。
なお、使用に当たっては貴社の指示に誠意をもって従います。
記
◇使用著作物
ａ.記事
ｂ.写真
ｃ.書籍
ａ・ｂ：掲載日
年
年
年
記事または写真の内容
ｄ.その他
月
月
月
日付
日付
日付
面
面
面
計
件
ｃ ：書籍の題名・使用したい部分
ｄ ：その他の内容
◇使用形態
ａ.転載
◇発 行 物
○
使用形態
○
題 名
ｂ.放送・放映
ｃ.その他
ａ.図書
ｂ.小冊子 ｃ.パンフレット
ｄ.その他
〔 ａ.カラー使用
ｂ.モノクロ使用 〕
主な配布先と部数と発行日
配布先：
○
価 格
ａ有料（定価
○
◇放送・放映
番組名：
内 容：
○
放送・放映日時
部数
円）ｂ無料
発行予定日
年
月
ｃその他（実費頒布）
テレビ局名：
○
○
年
月
日
時
分～
時
分
（注） １．使用に当たっては著作物使用料をいただきます。
２．記事内容により使用をお断りする場合もあります。
◆申請書送付先
株式会社 信毎フォトサービス
〒380-0836 長野市南県町６５７信濃毎日新聞社内
TEL ０２６－２３６－３００３： FAX ０２６－２３６－３３９０
(H)

申 込 人 入 居 者 連 帯 保 証 人