介護保険制度における居宅介護（介護予防）特定福祉用具販売費受領委任払い契約書 御殿場市（以下「甲」という。）と特定福祉用具販売事業者 （以下「乙」という。）との間に、介護保険法（平成９年法律第１２３号。以下 「法」という。）第４４条及び第５６条に基づき御殿場市が行う介護保険居宅介 護（介護予防）特定福祉用具販売費の支給に係る受領委任払いについて次のと おり契約する。 （目的） 第１条 この契約は、甲が行う介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具販 売費の支給を利用する居宅要介護被保険者又は居宅要支援被保険者（以下「居 宅要介護被保険者等」という。）の自己負担費用の一時的軽減と生活の安定に 寄与することを目的とする。 （受給資格の確認） 第２条 乙は、御殿場市介護保険制度における特定福祉用具購入費及び住宅改 修費の支給に係る受領委任払いに関する要綱（以下「要綱」という。）に基づ き特定福祉用具販売の依頼を受けた場合、当該被保険者の被保険者証により 御殿場市の被保険者であること、要介護認定又は要支援認定を受けているこ と、要綱第２条に該当する者であること及び居宅介護サービス計画作成を依 頼した居宅介護支援事業所名又は地域包括支援センターを確認すること。 （受領委任払いの手順） 第３条 受領委任払いの手順は次のとおりとする。 (1) 乙は、居宅介護被保険者等から介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉 用具販売費の受領に関する権限の委任を受けるものとする。 (2) 乙は、介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具販売費の振込先口座 を明記した請求書及びその他保険給付を申請するために必要な書類を作成 し、居宅介護被保険者等に発行するものとする。 (3) 甲は、要綱第８条第１項により申請書の提出を受けた場合は、同条第２ 項により内容を審査して介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具販売 費の支給又は不支給を決定するものとする。 (4) 甲は、前項による介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具販売費の 支給又は不支給を決定したときは、要綱第８条第 3 項により乙及び居宅介 護被保険者等に通知するものとする。 (5) 甲は、前項により支給を決定した介護保険居宅介護（介護予防）特定福 祉用具販売費については、要綱第８条第４項により乙に支払うものとする。 （利用者負担の徴収） 第４条 乙は、前条により申請した介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用 具販売費の支払いを受ける場合は、要綱第 7 条に規定する自己負担額を特定 福祉用具を納品したときに、当該居宅介護被保険者等に請求するものとする。 （乙の義務） 第５条 乙は、居宅介護被保険者等の介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉 用具販売に関し、支給限度額の確認等について指定居宅介護支援事業者又は 地域包括支援センターとの必要な連絡調整を行わなければならない。 （契約の解除） 第６条 乙がこの契約内容及び介護保険法並びにその他の法令に違反した場合 は、甲は契約を解除することができる。 （有効期間） 第７条 この契約書の有効期間は、平成 年 月 日から平成 年３ 月３１日までとする。 （契約の更新） 第８条 前条に規定する契約の有効期間が満了する１ヶ月前までに、甲又は乙 から特段の意思表示されないときは、この契約は１年間更新されたものとし、 以後の期間においても同様とする。 （変更届の提出） 第９条 乙は、住所又は代表者氏名等に変更があった場合は、甲に変更届を提 出するものとする。 （疑義の解明） 第 10 条 この契約書に定めのない事項又は疑義が生じた事項については、そ の都度甲乙協議して定めるものとする この契約を証するため、本書２通を作成し、記名押印のうえ甲乙各自１通を保 有する。 平成 年 月 日 甲 乙 御殿場市萩原４８３ 御殿場市長 若 林 洋 平
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