介護保険居宅介護（介護保険居宅介護（介護予防）介護予防）住宅改修事前確認届年網走市長月日様住所申請者氏名印電話番号被保険者本人との被保険者本人との関係との関係（本人の本人の）下記のとお下記のとおりのとおり介護保険居宅介護（介護保険居宅介護（介護予防）介護予防）住宅改修を住宅改修を施工したいので施工したいので、したいので、事前に事前に確認願い確認願いたく届出届出しますたく届出します。します。なお、なお、この届この届に関して保険者して保険者が保険者が必要とするときは必要とするときは、とするときは、保険者が保険者が改修する改修する住宅する住宅の状況を状況を調査することに調査することに同意することに同意します同意します。します。ふりがな 0 1 2 1 1 2 保険者番号被保険者氏名被保険者番号生年月日住所年月日生性別男・女〒電話番号住宅の住宅の所有者本人との本人との関係との関係（）改修の改修の内容・内容・箇所及び箇所及び規模施工事業者名施工事業者名予定工期改修費用（見積額）年月日～年月日円備考＊１このこの届出書届出書の工事見積書及び届出書の裏面に裏面に、工事見積書及び介護支援専門員等が介護支援専門員等が作成した作成した住宅改修した住宅改修が住宅改修が必要と必要と認められる理由められる理由を記載し記載した書類、書類、住宅改修の住宅改修の完成予定の完成予定の状態が状態が確認できる確認できる図面できる図面、図面、改修前の改修前の写真を写真を添付してください添付してください。してください。【改修前の改修前の写真は写真は、必ず撮影年月日入りのもので撮影年月日入りのもので、りのもので、改修箇所を改修箇所を可能な可能な限り図示してください図示してください】してください】＊２住宅改修の住宅改修の完了後、完了後、介護保険給付を介護保険給付を受ける資格ける資格を資格を得た時には、には、「介護保険居宅介護「介護保険居宅介護（介護保険居宅介護（介護予防）介護予防）住宅改修費支給申請書」改修費支給申請書」に住宅改修に住宅改修に要した費用した費用に費用に係る領収書、領収書、工事費内訳書及工事費内訳書及び改修後の改修後の状態を状態を確認できる撮影年月日入できる撮影年月日入りの撮影年月日入りの写真りの写真を写真を添付して添付して提出して提出して提出して下して下さい。さい。改修を改修を行う住宅の住宅の所有者が所有者が当該被保険者でない当該被保険者でない場合でない場合は場合は、所有者の所有者の承諾書も承諾書も併せて添付せて添付して添付して下して下さい。さい。網走市確認欄網走市確認欄