(株)コブラピクチャーズ 御中
撮影参加承諾書
私、
は、保護者として、
劇場用映画『64 ロクヨン』の
が
月 日の
撮影に参加することを承諾いたします。
住所 電話番号（緊急連絡先） 保護者氏名 (印)