東 日 本 高 速 道 路 株 式 会 社 首 都 高 速 道 路 株 式 会 社 中 日 本 高 速 道 路 株 式 会 社 西 日 本 高 速 道 路 株 式 会 社 阪 神 高 速 道 路 株 式 会 社 本州四国連絡高速道路株式会社 郵送受付用 全 枚中 枚目 受付番号 － － 高速道路株式会 社使用欄 宛 ハイウェイカード払戻申込書 私は、裏面の「ハイウェイカード払戻承諾事項」を承諾のうえ、ハイウェイカード利用約款第９条第２項の 規定に基づき、下記のとおりハイウェイカードの払戻しを申込みます。 なお、同封のハイウェイカードが偽造されたハイウェイカードと認められた場合、 １．所有権放棄（返却なし） ２．ハイカに穴を開けられ返却 お申込日 お名前 ※ご希望される番号を左の番号欄にご記入下さい。ご記入 がない場合は、「１．所有権放棄」をご希望されたものとみ を希望します。 なします。 番 号 平成 年 月 日 （フリガナ） （会社名等） ご住所 郵便番号 － 電話番号 － － （日中にご連絡可能な番号をご記入願います。） 券種 ェ ハ イ ウ ー イ カ ド 明 細 発行番号（※） ｶｰﾄﾞ残数 払戻金額 千円券・３千円券・５千円券 １万円券・３万円券・５万円券・再発行券 千円券・３千円券・５千円券 １万円券 ３万円券 ５万円券 再発行券 １万円券・３万円券・５万円券・再発行券 千円券・３千円券・５千円券 １万円券・３万円券・５万円券・再発行券 千円券・３千円券・５千円券 １万円券・３万円券・５万円券・再発行券 千円券・３千円券・５千円券 １万円券・３万円券・５万円券・再発行券 千円券・３千円券・５千円券 １万円券・３万円券・５万円券・再発行券 千円券・３千円券・５千円券 １万円券・３万円券・５万円券・再発行券 千円券・３千円券・５千円券 １万円券・３万円券・５万円券・再発行券 千円券・３千円券・５千円券 １万円券・３万円券・５万円券・再発行券 千円券・３千円券・５千円券 １万円券・３万円券・５万円券・再発行券 ■太枠内（網掛け部）についてご記入願います。 払戻申込枚数 ■ハイウェイカード明細欄が不足する場合は、本様式を複写してご使用ください。 ■該当する券種を○で囲んでください。 枚 払戻金額合計 ※発行番号は、カード裏面右下の番号（１２桁）をご記入ください。 ※再発行券の発行番号は、カード裏面右下の２段書きとなっている下段の番号（１２桁）をご記入ください。 金融機関または郵便局のいずれかをご記入ください 銀行コード 店番号 金 １．普通預金（総合） ２．当座預金 融 ３．貯蓄預金 ４．その他（ ） 機 関 フリガナ 銀行 口座番号 口座名義 通帳記号 1 郵 便 フリガナ 局 口座名義 通帳番号（右づめでご記入ください） 0 の ★本申込書とハイウェイカードを同封のうえ、「書留郵便」にてお送りください 支店 ハイウェイカード払戻承諾事項 郵送受付用 １． ハイウェイカード（以下「ハイカ」といいます。）の払戻しにあたっては、事前に真贋鑑定を行います。 真贋鑑定の結果、偽造されたハイカであると認められた場合は直接、お客さまに事情をお聞きした り、又は警察に通報する場合があります。なお、偽造ハイカを所持することは、刑法第１６３条の３に抵 触する恐れがありますのでご注意下さい。 ２． 払戻しは、表面にご記入いただいた金融機関又は郵便局の口座への振込により行います。 払戻金の振込は、東日本高速道路株式会社、首都高速道路株式会社、中日本高速道路株式会 社、西日本高速道路株式会社、阪神高速道路株式会社及び本州四国連絡高速道路株式会社の６社 が共同で設置する「ハイウェイカード共同受付センター」が、中日本高速道路株式会社名で行います。 お申込みから振込までは３週間程度（申込が集中した場合は、１ヶ月程度）かかります。 なお、中日本高速道路株式会社からご指定口座への振込をもってお客様が払戻金を受領されたも のとみなします。 ３． 次に掲げる場合は、払戻しは行いません。 （１） ハイカが正規に発行されたものであると認められない場合 （２） 申込書到着後に郵送受付窓口の係員が確認した払戻しの申込内容にお客様が異議を申し立て た場合 （３） 払戻申込書に必要事項が正しく記入されていない場合 ４． 払戻申込書にご記入いただいた内容について、ハイウェイカード共同受付センターから照会させて いただくことがあります。 【お願いとお知らせ】 ◎ お客様の個人情報は、ハイカの払戻し及びこれに付随する業務の目的以外には利用しません。 ◎ ハイカの払戻金額については、ハイウェイカード利用約款第９条第２項及び第３項の規定に基づき、 次の計算例により算定します。 払戻金額計算式（１円未満の端数は切り上げとします。） 払戻金額 ＝ お手持ちのハイカの残数 × （販売金額 ÷ 券面金額） ※再発行ハイカについては、再発行前の元ハイカの販売金額及び券面金額により計算します。 例１：10,000円券（券面金額 10,500）で未使用の場合 10,500 × （10,000 ÷ 10,500） ＝ 10,000円 例２：10,000円券（券面金額 10,500）で残数が8,500の場合 8,500 × （10,000 ÷ 10,500） ＝ 8,096円 ◎ 払戻したハイカは、回収して原則として返却しません。 ◎ お手数をおかけしますが、お客様ご自身で払戻申込書のコピーをおとりいただき、払戻金を受領 されるまで大切に保管してください。 ◎ 払戻し手続き状況の確認をご希望の場合は、払戻申込書のコピーをお手元にご用意のうえ、 下記にお問合せください。 ハイウェイカード共同受付センター ℡.045(473)9311 （土日、祝日、年末年始を除く 9時～18時） ★ 当センターでは、ハイウェイカード以外の払戻しはお取扱いできません。 大変お手数ですが、回数券などの取扱いにつきましては発行元にお問い合わせください。 ハイウェイカードをご愛用いただきましたお客様には、大変ご迷惑をお掛けしますことを 深くお詫び申し上げます。
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