英国のコミュニティ・ケア改革と パートナーシップ政策 イースト・ロンドンのタワー・ハムレッッ区を事例に Co㎜uni蚊CareandLoca1StrategicPa廿nership： A Case Study in London Boro亡gh ofTower Ham1ets 中 西 典 子 NAKANISHI Nonko 〈目 次〉 はじめに 1．NHS（Nati㎝al Health Sewice）およびコミュニティ・ケア改革の動向 （ユ）サッチャー政権下でのNHSおよびコミュニティ・ケア改革 （2）ブレア政権以降のNHSおよびコミュニティ・ケア改革 2．コミュニティ・ケア改革における保健医療と福祉のパートナーシップ （1）NHSと地方白治体（社会サービス部）との政府間関係とコミュニティ・ケア （1）コミュニティ・ケアとPCT（PrimaワCareTmst）によるコミッショニング（Co㎜issioning） 3．タワー・ハムレッツ区のパートナーシップ政策とコミュニティ・ケア （ユ）タワー・ハムレッツ区の地域特性とヘルシー・リビング（Hea1thy Living）という課題 （2）地域戦略パートナーシップ（L㏄a1Strategic Partnership）と保健福祉サービス（Health and Socia1Care） （3）コミュニティ・ケアにおけるパートナーシップの効果と課題 4．まとめ やインセンティブの無さ，など，「安かろう，悪 はじめに かろう」の象徴でもあったといえる。 英国の医療は国家によって運営されており，国 したがって，こうしたNHSの改革は古くて新し 民保健サービス（Nationa1Health Service：NHS） い課題であり，時の政権にとっては常に無視でき と称されている。NHSは．福祉国家の先駆けてあ ない重要な争点ともなってきた。医療に対する国 った英国にとってその誇るべきひとつの象徴であ 家予算の抑制のなかで国営のNHSを存続していく り，第二次世界大戦後から現在に至るまで，国民 ためには，少なくともNHS内部の抜本的な改革が の高い支持と関心のもとで維持・運営されてきた 必要となる。福祉国家における「政府の失敗」を ものである。しかし一方で，NHSが国営であるが 批判し，新自由主義に基づくNHSの市場化・民営 ゆえに，また，国民にとっての関心が高いがゆえ 化策を試みた保守党サッチャー政権が，結局，国 に，実際の運営と国民の期待する方向とが少なか 民の支持を得られずに失脚したのは，「市場の失 らず隔たりを有してきたことも事実である。古び 敗」が，医療あるいは社会保障においてより顕著 た施設に暗い病棟，非効率な運営に無駄な投資， なものとして認識されたからでもあろう。政府に 待機期間の長さや医療アクセスの悪さ，医療サー よっても市場によってもうまくいかないNHSに対 ビスの量的・質的な低さ，職員のモチベーション し，ニュー・レーバーを掲げた労働党ブレア政権 一121一 中西典子 英国のコミュニティ・ケア改革とパートナーシップ政策 は，その双方を活用しつつオルタナティブな方向 一ビスとの連携・協働の位相を分析する。そし を探るという政策を行った。それは，医療への国 て，その現状と課題をより具体的に把握するため 家支出の拡大とともに市場の部分的かつ有効な利 に，イースト・ロンドンに位置するタワー・ハム 用を通じて全体の底上げをはかるというものであ レッツ区において，その地域特性から導出される り，政府のイニシアティブを強化しつつも民間の ヘルシー・リビングをめぐる取り組みについて概 アイデアや機動力を尊重し，両者がパートナーシ 観するとともに，近隣地域再生に向けて推進され ップを組むことによって質量を高めていくという てきている地域戦略パートナーシップが，保健医 手法であった。 療と福祉を統合したコミュニティ・ケアにいかに パートナーシップを重視するブレア政権にとっ 関与し，どのような効果をもたらしているのか， て，改革の矛先は医療だけではなく，その連続一性 あるいはまたどのような課題を生み出しているの のなかに位置する福祉も視野に入れたかたちでの か，という点について考察していく。 総合的な改革であり，福祉サービスを充実させる ことが，医療サービス供給における無駄を省くこ 1．NHS（Nationa1HealthService）およ とにもつながるという認識がその背後にある。も びコミュニティ・ケア改革の動向 っとも，こうした認識はサッチャー政権時におい てもみられたが，とくにブレア政権では，従来， （1）サッチャー政権下でのNHSおよびコミュニ 福祉サービスを担ってきた地方自治体の役割が重 ティ・ケア改革 視されており，それは，サッチャー政権で「小さ NHSは．もともと，1942年のベヴァリッジ報告 な政府」を標榜して提起されたコミュニティ・ケ 「社会保険および関連サービス」において〔1〕， ア改革を実質化したものとして捉えられる。ブレ 福祉国家の理念に基づく社会保障の一環として， ア政権におけるコミュニティヘの着目は，プライ 「医療保障」が位置づけられたことに端を発して マリー・ケアとアフター・ケアの双方が行われ得 いる。これは，その後1945年からの労働党政権 る暮らしの重要な場としてあるとともに，住民の において「国民保健サービス法NationalHealth 二一ズに見合った効率的なサービス提供の実現可 Se岬iceAct」（1946年）として制度化され，現在 能性，およびコミュニティが健全であることが， に至るまで，国家による医療保障として引き継が 病気のみならず貧困や犯罪の予防にも有効であ れてきている。 る，という理由に基づいている。 しかし，創設後60年以上にわたるNHSが，当時 本稿では，かかる点をふまえて，まず，保守党 のまま引き継がれてきたわけでは必ずしもない。 サッチャー政権以降のNHSおよびコミュニティ・ とりわけ市場改革を推し進めた保守党サッチャー ケア改革の動向をたどりながら，サッチャー政権 政権下の1980年代以降，国営のNHS改革が至上命 から労働党ブレア政権への移行におけるその改革 題となり，その後の労働党ブレア政権において の連続一性と非連続性をいま一度検討した上で，と も，めまぐるしい改革が毎年のように行われてき くにブレア政権下でのコミュニティ・ケア改革に た。 着目し，NHSと地方白治体（社会サービス部）と 戦後，NHSが大転換を迎えたのは，1990年の の政府間関係，および保健医療サービスと福祉サ 「NHSおよびコミュニティ・ケア法Naせ。na1Hea1曲 （1）ベヴァリッジ報告は，第二次世界大戦中のチャーチ ル政権下において，反ファシズム・民主主義陣営とし て戦う英国が掲げた福祉国家政策の礎となるものであ り，当時，ロンドン大学政経学部（London Sohool of 一122一 Economics＝LSE）の学長であったベヴァリッジ （Winiam Beveridge）を委員長とした委員会「社会保 険および関連サービスに関する関係各省委員会」によ って提出された報告書である（中西2006）。 地域創成研究年報第5号（20ユO年） SemiceandCo㎜unityCareAct」の制定を通じて ず，NHSに関しては，前者は，主要には保健医療 である。サッチャー政権は，社会保障支出のなか サービスを直接的に提供するNHS病院が担う。そ でも増加が著しい福祉サービスや保健医療サービ してこのNHS病院は，従来のような国による直営 スの市場化を企図し，1980年代から両サービスの から，保健当局の直接的なコントロールから自立 改革を順次進めてきた。コミュニティ・ケアにお して資産運営を行う独立採算制のNHSトラストヘ ける地方白治体（社会サービス部）の役割転換を と移行することとなった。また，一次医療を担う 示した1981年の指針『行動するケア」（Department 一般家庭医としてのGP（GeneralPractitioner）に ofHea1thandSocialSecuriけ1981）をはじめ，政 ついては，自らの登録患者の病院サービスをNHS 府部門と民間部門との連携を提起した1985年の緑 トラストや民間事業者から購入する予算枠が与え 書『社会保障の改革一行動要綱」（SecretaryofState られる「予算保持一般医GP缶ndho1ders」が創設 允r Socia1Se岬i㏄s1985），大手スーパーマーケッ された。つまりGPは，一次医療サービスの供給 ト・チェーンの役員であったグリフィス（Sir Roy 主体でありかつ二次医療サービスの購入主体とも Gri箭ths）によってコミュニティ・ケアの財政的 なったのである。このことは，低価格で良質な病 な責任やマネージメントの責任を地方自治体に一 院サービスを選択するという購買者のインセンテ 元化することが提言された1988年の勧告『コミュ ィブを働かせ，賛否両論のあったNHS病院に対し ニティ・ケアー行動のための指針」（Gri舳hs1988 て市場競争を導入することでサービスを向上させ ＝1989）と，それを受けて発表された翌年の白書 るという意図が読み取れる。後者は，地方保健当 『人々のためのケアー今後！0年間およびそれ以 局が担い，二一ズのアセスメントや保健医療サー 降のコミュニティ・ケア」（SecretaryofStatefor ビス提供者との契約と購入，モニタリングなどを Hea1th1989＝1991）などを経て，かかる一連の改 行い，保健医療サービスを総体として管理する役 革の集大成として出されたのが，この「NHSおよ 割を果たすこととなった。一方，地方自治体に関 びコミュニティ・ケア法」であったω。 しては，自治体直営の福祉サービスを管理・供給 「NHSおよびコミュニティ・ケア法」は，中央 する部門（前者）と民間の福祉サービスを購入す 政府のNHSによる保健医療サービスと地方白治体 る部門（後者）とに分離し，直営と民間サービス による福祉サービスとの連携の下に，地域住民に を含め多元化した福祉サ」ビス市場のなかから， 対する包括的なサービスであるコミュニティ・ケ VFMに見合ったサービスを購入して利用者に提 アを提供することをめざすとともに，これまで中 供するものである。したがって，コミュニティ・ 央および地方政府の役割として行われてきたケ ケアにおける利用者の二一ズの把握やサービス供 ア・サービスの供給に「内部市場intema1market」 給計画の策定を通じて，地方自治体（ケア・マネ および「準市場quasi−market」というメカニズム ージャー）が適当とみなす福祉サービスの提供者 を導入し，民間部門によるサービス提供を促して と委託・契約を行うことで，サービスを購入して 「支出に見合う価値Va1ue危r Money：VFM」を いくこととなる。 確保していくという，抜本的な制度改革として位 このように，「NHSおよびコミュニティ・ケア 置づけられる。 法」は，政府部門を，保健医療および福祉サービ 具体的には，NHSおよび地方白治体の機構を， スの直接的な供給主体から条件整備主体（enab1ing サービスの「供給主体provider」と「購入主体 authority）へと転換するとともに，NHSではシス purchaser」とに分離することによって，内部市場 テム内部に市場競争の原理を取り入れることで内 および準市場を創設するというものである。ま 部市場化し，地方自治体では多元的な供給主体に （2） この点は，中西（2008）でも触れている。 一123一 中西典子 英国のコミュニティ・ケア改革とパートナーシップ政策 よる競争を促すことを通じて準市場化することに 主体との分離（purchaser／provider sp1it）はその よって，民間部門を含めた「契約文化ContraCt まま継続されている。近藤（2003．2005）は，ブ Culture」に基づくケア・サービスの効率化をめざ レア政権下のNHS改革の特徴を次の五点に整理し し，政府の社会保障支出の抑制をはかってきたの ている。一つは，「効率の重視」である。ブレア である。 政権でもVFMのような費用対効果は重視された が，それに加えて質的な観点から「最善の価値 （2）ブレア政権以降のNHSおよびコミュニテ Best Va1ue」をめざすことがより求められている。 ィ・ケア改革 そのために，国立最適医療研究所（National Insti血te サッチャー政権下でのNHSおよびコミュニテ for Clinical Ex㏄11en㏄：NICE）などの評価・研究 ィ・ケア改革については評価が分かれるところで 機構を設立し，評価結果をウェブサイトで公表す もあるが，そのなし崩し的な市場化政策はやはり ることとした。二つに，「品質管理の重視」であ 批判の対象となった。その主要なものとして，か る。無駄な医療行為をなくし，有効な根拠のある かる抜本的な改革であったにもかかわらず，それ 医療行為だけを行う「根拠に基づく医療Evidence カ州HSや地方自治体のサービス改善にもたらした Based Medicine1EBM」をめざして，NHSが提供 効果は小さく，利用者の満足度にもさほど変化は すべき医療サービスのスタンダードを明示した みられなかったという点があげられる（Le Grand 「国として保障すべき医療の水準National Semice et a1．1998，郡司2002）。後者に関していえば，改 Framework：NSF」が定められている。これによ 革におけるサービス購入者の位置づけが利用者個 って，「最良の実践BestPracti㏄」がはかられ， 人でなく専門機関になっているため，利用者のサ 医療の質を維持向上させながら医療費を削減する ービス選択権が必ずしも保障されていないという ことが可能になるとされた。三つめに，「現場へ 指摘がある（平岡2000）。人頭税（poll tax）をめ の権限委譲」がある。これは，めざすべき目標は ぐる問題で退陣したサッチャー政権を引き継いだ 国が示すものの，その具体的な方法や運営につい メージャー政権では，「市民憲章Citizen’s Cha廿er」 ては臨床現場や専門職の意思決定に委ねるという や「患者憲章Patient’s Charter」が制定され「消費 クリニカル・ガバナンスの一環としてあげられ 者主権COnSumeriSm」が掲げられたものの，市場 る。ブレア政権では，2000年の白書『NHSプラン』 化に伴う格差の拡大などのマイナス効果が改めら （Department of Hea1th2000）において，従来の れたわけでもなく，結局のところ，「コミュニテ 予算保持一般医を廃止し，約50人のGPからなる ィ・ケア法は財政法であってケアについての法で はない」｛3〕と言われているように，ケア・サービ プライマリ』・ケア・トラスト（PrimaryCare Tmstl pCT）を新たに創設している。PCTは，保 スそれ自体の改善よりも財政的な要因に基づく改 健省（Department of Hea1th：DH）から予算の配 革でしかなかったという点に問題の本質がある。 分を受け，地域住民に対し，GP（一次医療）や 1997年に発足した労働党ブレア政権は，前政権 NHSトラスト（二次医療）から適切なサービスを 下でのかかる問題を克服するために，同年にいち 購入する機関であり，地域の保健医療サービスに 早く白書『新しいNHs一現代性と信頼性』 責任を担うものとして位置づけられた。四つめは， （Depa血nent of Healthユ997）を発表した。ここ 「評価の重視」である。医療の質や成果（OutCOme） では，内部市場や予算保持一般医に取って代わる は，NHSトラストの業績を量的手法（待機患者 新たな方策が提起されているが，購入主体と供給 数，平均在院日数，再入院率など）で評価する （3）この発言は，山崎（2000）のインタビュー調査にお けるG．Wi11iams氏（カーディフ政府社会サービス部高 一124一 齢者・身体障害者担当副部長）によるものである。 地域創成研究年報第5号（20ユ0年） PAF（Perfo㎜ance Assessment Framework）による 算の大幅拡大」である。ブレア政権1期目では， ベンチマークと，NICEおよびNSFのガイドライ 長期にわたる医療費抑制政策のために，投資不足 ンを遵守しているかどうかの保健医療委員会 に基づく人手不足や供給量不足が解消されなかっ （Health1鵬Co㎜ission）1こよる監査，そして全 たため，2期目（2000年∼）では，2005年までの 国一審、者利用者調査，という3つの手法でモニタリ 5年間に医療費を1．5倍にすることがめざされ ングされることとなった。五つめは，「医療費予 た。実際，1997年度のNHS予算は456億ポンドで 表1 コミュニティ・ケア改革の推移（本稿に関連するもの） ◆The Nationa1Hea1th Service and Community C肛eAct（1990） ◆The Nationa1Health Service（Phmaエy C趾e）Ac七（1997） ◇The New NHSl Modem，Dependab1e（1997） ◇Moderni昌ing Social Service昌：Promoting independence，Impro対ng pro士ection，Raising standards（1998） ◇PubIic Service昌foエthe Future：Moderni昌ation，Reform，A㏄ountabihty（1998） ◆The Hea1thAct：Partner畠hip Arrangements（1999） ◇Mode工nis量ng government （1999） ◆The Care Standards A〇七（2000） ◇The NHS P1an：Ap1an for inve昌士ment，Ap1an f0Heform（2000） ◆The Hea1th and Socia1C㎜e Aot（2001〕 △Nationa1Seエvice Framework for O1der Peop1e（2001） △Intermediate C趾e（2001） △Bui1ding Capacity and Partner昌hip in C肛e （2001） ◆The NHS Reform且nd Hea1th Care Profe昌昌ion昌Act（2002） △De1iveエing the NHS p1an：next昌tep昌。n inve昌tment，next昌teps on reform（2002） △Integrated services for o1der peop1e：Bui1ding a Who1e System Appmaoh in Eng1and（2002） △Intermediate Carel Mo㎡ng− eorw趾d（2002） ◆The Hea1th and Socia1C趾e（Community Health and S七andard昌）Act（2003） ◆The Community Care（De1ayed Disoharge etc、）Act（2003） △The NHS Improvement PIan：Putting peop1e at the hea血。fpub1ic昌ervices（2004） ◇0乃。o虹刀8∬硯ノ肋：Making hea1thy choice昌ea昌ieエ （2004） ◇Independen㏄，We11−being and Choioe：Our“ion for the Fut㎜e ofS㏄ia1Care forA舳ts in Eng1and（2005） △Creating a Patient−！ed NHS：De1ivering the NHS Improvement P1an（2005） △Commi昌昌ioning a Patient・1ed NHS（2005） ◆The HeaユthAct（2006） ◆The Nationa1Hea1th Service Act1P趾tnershipAlrangements（2006） ◇O1」エhea1th，our care，our say：a new砒r㏄七ion for community servi㏄s（2006〕 ◆The Looa1Govemment ana Pubhc Invo1vement in Hea1th Act（2007） △Modemising Adu1t Socia1Car佳」what’昌working（2007） ◆The Hea1th and Soc圭a1Care Act（2008） （注）◆法律／◇白書・緑書／△ガイドライン・協定・報告書等 （出所）h廿p：〃wwπ．dh．gov．洲e柵ublicationsandstatistics几egislatio㎡Actsandbills／DH＿064606などをもとに筆者作成 一｝25一 中西典子 英国のコミュニティ・ケア改革とパートナーシップ政策 あったのが2006年度には1，041億ポンドにのぼ 達CommiSSioning」へ，という方向で理解するこ り，2．28倍の拡大となっている。 とができる。 ブレア政権のNHS改革は，表1および図1，2 しかし，ブレア政権のNHSに対するトラスティ に示すように改革に次ぐ改革を通じて達成されて ックな改革は，同時に負の側面も残した。ターゲ きたといえる。そこには、サッチャー政権と比較 ットを設定してその目標値を達成するという手法 して，医療の質とサービスの改善を中心的課題に は，「ゲーミングGaming」といった裏工作も生み 据えつつ，医療機関の目標達成度を評価する方式 出すことになった。例えば，救急コールから8分 を採用することによって現場のインセンティブを 以内に救急車が対応するという設定をすると，も 高めていくという戦略，また，保健医療サービス っと早く対応できるケースでも8分を要するよう の供給者間の競争の下で購入が行われるのではな になったり，救急外来の患者を4時間以内に診療 く，供給者と購入者および利用者が協力関係を構 するという目標を達成するために，時間内に診ら 築し，優先分野の合意形成をはかっていくことに れない患者には救急外来の外で待たせたり，救急 よって，効率的かつ良質な保健医療サービスを持 車を病院の敷地外に並べて，診療待ち時間のカウ 続的に提供し得るという確信，が看取できる。郡 ントが始まらないようにするなどの現象が起きて 司（2002）の言葉を援用すれば，「競争。ompetition」 いることも指摘されている（富塚2008）。このよ から「協働。o−operation」へ，「契約。ontract」から うに，目標値を設定することが，数値だけの意味 「合意agreement」へ，「購入purchasing」から「調 合いとして解釈し直され，いかなる手段でも，ま 2000 20012002 2003 2004 2005 20062007 2008 2009 201q （今後の方向） Stage1 Stagc2 Stage3 匿コ匝ヨ区コ区■図1重コ 基本方針 NHSプラン 予算大幅増 NHS改善計画 （量から質へ〕 供給能力 民間活用 キング解消 民間委託拡大 （民間重視） 組織運営 』一0 創設 目標設定 の強化 の導入 閭jビス の質 NICE創設 業績目標設定 保健医療委員会創設 患者選択 （個別対応化） （注）1．Stageユ：医療予算の大幅拡大と医療サービスの供給増加，保健行政の地方への分権 Stage21医療サービス市場への競争の導入と患者による選択の推奨 St3ge31定着 2．新支払方式は，診療報酬（公定価格）を，年間の総枠予算でなく取り扱った症例数に応じて支払う制度であ る。また，従来の方式では全病院の平均コストを基準に算定されていたが，今後は，急性期治療の種別によ っては，最も効率の良かった病院が基準とされることになる。 （出所）竹之下（2007），伊藤（2006）をもとに筆者作成 図1 ブレア政権以降のNHS改革（2000年∼） 一126一 地域創成研究年報第5号（2010年） 者の将来への見通しを良くすること，という内容 た，内実が伴っていずとも，それをクリアしさえ すればよいといった本末転倒の現象を引き起こす であった。したがって，ブレア政権下での改革手 ことにもなる。 法がトップダウンかつ強引であったとの批判を受 2007年の労働党ブラウン政権発足時に，ヒュー け，ブラウン政権下では，政府・医療関係者・国 イット前保健相は，退任にあたって，新首相に現 民（患者）の三角形を意識し，これまでの予算や 在のNHSが抱える課題を書簡として提出してい 機構改革などのフレームワークを重視した政策か る。それは，①医師のパターナリスティックが強 ら，ステークホルダーとの対話を重視し，慎重に いなかで，患者の関与をより重視していくこと， 目配りした施策へとシフトしていくといわれてい ②これ以上の組織改変は現場に混乱を招くだけで る（武内2007）。 無用であり，医療機関の競争を偏るための報酬増 また，武内（2007）は，今後のNHSのキーワード も必要ないこと，③3年以上のスパンでの医療費 として，以下の三点をあげている。第一は，分権 の見込みを示し，民間を含めた医療サービス提供 化・権限委譲（Devo1｛tion）である。ブレア政権 NHSトラスト （NHS Trusts） NHSファンデーション・トラスト （NHS Foundation Tru昌t昌） 保健省 （Depaエ七ment of Hea1th） プライマリ・ケア・トラスト 戦略的保健当局 （Primary Care Trust昌） （Stmte鎮。 Health Autho■ities） ケア・トラスト （Care Tru昌t昌） 家庭医 （Genera1P士actitioner昌） 地方自治体 （Loca1Authorities） 社会サービス部 （Socia1Services Dep趾tment） （注）もともとNHSの機構は，中央の保健・社会保障省の下，地方保健当局（Regi㎝al Health Authorities）， 地域保健当局（Area Hea1th Authorities），地区運営チームの3層構成であったが，1980年の改革に より，地域保健当局が廃止されるとともに，地区運営チームが発展的に解消して192の地区保健当 局（DistrictHea1thAuthorities〕となった。その後，ユ988年の保健・社会保障省から保健省と社会保 障省への分割を経て，2002年には，地方保健当局を統廃合し，28ヶ所の戦略的保健当局が，保健省 の地方支分部局として新たに発足した。そして2006年には，それがさらに10ヶ所へと統廃合されて いる。戦略的保健当局は，地域レベルでの医療計画（病院・病床数など）の策定や医療目標の設定， 医療費の配分，人材の採用や育成計画，財源の確保などを行う。 （出所）森（2007），伊藤（2006），H日m（2004），衣笠（2003）をもとに筆者作成 図2 NHSの機構（現在） 一ユ27一 中西典子 英国のコミュニティ・ケア改革とパートナーシップ政策 下で全国統一的なターゲット（目標値）を設定し， る。前者は，NHSとして国によって無料で運営さ 中央→地域→現場への強いマネージメントを利か れているのに対し，後者は，社会サービス（Social せる手法は，強力に質量双方で底上げを図る必要 Se岬ice）として地方白治体によって有料（所得比 があった労働党政権発足時には効果的であった 例）で運営されている。そのため，利用者カ州HS が，一定のレベルに達し現場の反発が強くなった に集中するとともに，病院の待機期問や入院の長 現在では，是正の余地が大きく，サービスを受け 期化という問題が生じ，非効率な二次医療の解消 る国民（患者）の意向や二一ズを重視した方向性 が課題とされてきた。 がこれまで以上に指向される。民間やボランタリ 社会サービスは，1948年の「国民扶助法National ーを含めた多様なサービス供給主体が参加できる Assistance Act」によって，施設ケアを必要とする 環境を整備し，患者の「選択」が可能となることに 国民に対して，地方自治体が入所サービスを保障 よってサービスの質の向上を図るとともに，PCT する義務が規定され，その後1968年の「保健サー などが主体となって地域でのケアが充実される方 ビスおよび公衆衛生法Hea1th Sewi㏄s and Pubhc 向が展望される。第二は，独立性（Independence） Hea1thAct」において，ホームヘルプも含めたよ である。政府部門であるNHSは，日々，政治的な り広範な社会サービスを，直営あるいはチャリテ 介入や新たな施策提案がなされ，スタッフの改革 ィなどの民間非営利団体に助成して提供すること 疲れを引き起こしているとの批判や，全国各地の が義務づけられた。また，同年の「地方白治体お NHSを均ぐる問題に保健相がいちいち対処しなけ よび関連する対人社会サービスに関する委員会報 ればならず非効率であるという指摘があるため， 告（シーボーム報告）Repo廿。f the Commi廿ee on 独立性を強化して意思決定に自由度を持たせると Local Authority and A11ied Persona1Social Sewices， いう議論が高まっている。第三は，予算（Budget） SeebohmReport」を受けて1970年に制定された「地 である。ブレア政権では，2002年度以降2007年度 方自治体社会サービス法LocalAutho㎡tySocial まで，年平均7％を超える予算増額によってNHS SemicesAct」に基づいて，地方自治体に社会サ のインフラ強化を図ってきたが，2008年度以降は ー・ 通常の予算編成に戻っている。ブラウン政権で が専門職として配置された。その後，1973年の「国 は，民間セクターの活用を拡大することにやや懐 民保健サービス法Nationa1Health Sewice Act」を 疑的ではあるが，GPの夜間週末診療など医療サ 経て，従来，NHSで行われていたホームヘルプな ービスのアクセス強化に関心が高く，基本的には どの福祉的要素が社会サービス部の管轄になると ブレア時代の方向性と大きく異ならないとされ ともに，地方白治体が担っていた保健的要素は る。したがって，ブラウン政権下でも基本的な路 NHSの管轄となり，両者の役割分担が明確化し 線は変わらないものの，一種の遠心力をきかせた た。 形で問題解決が図られるとみられている。 シーボーム報告は，社会サービスをコミュニテ rス部が創設され，またソーシャル・ワーカー ィに立脚したものへとシフトさせる転換点となっ 2．コミュニティ・ケア改革における保健 医療と福祉のパートナーシップ たが，施設ケアに比してコミュニティ・ケアはさ ほど拡大しなかった。むしろ，サッチャー政権の 民営化策によって，1980年代に民間営利団体が経 （1〕NHSと地方自治体（社会サービス部）との 営する特別養護老人ホーム（ナーシング・ホーム 政府間関係とコミュニティ・ケア mrsi㎎home）や養護老人ホーム（レジデンシャ 前節では，とくにNHSに関してのみ述べてきた ル・ホームresidentia1home）などの高齢者施設が が，コミュニティ・ケアにおいて重視されてきた 急増したことや，とくに，ナーシング・ホ』ムで のが，保健医療と福祉との間の「壁」の打破であ は要介護度の判定が必要とされないため必ずしも 一128一 地域創成研究年報第5号（2010年） 施設ケアを要しない高齢者が入所しているケース 急医療から送られてくる患者に対して迅速な診断 がある上に，利用料の高い民間のナーシング・ホ を行って必要のない入院を防ぐことや，24時間体 ーム入所者のほとんどが国庫負担の「補足給 制で自宅への訪問看護を行うこと，ナーシング・ 付」（4〕を受けているという理由などから，皮肉に ホームやレジデンシャル・ホームなど既存の施設 も国家財政の支出がより拡大するという事態が生 に入所型のリハビリテーション機能を付与すると じた。結局，介護施設の民営化策を推進したこと ともに，訪問型のリハビリテーションやデイ・ケ や国庫負担による給付が主だったことが，コミュ アを提供することなども盛り込まれている（5〕。 ニティ・ケアにとって逆のインセンティブとな また，NHSや地方白治体が，地域で中間ケアを提 り，地方白治体が主体となって在宅ケアを推進す 供する民間の営利・非営利団体からケア・サービ るという意欲へとつながらなかったのである。し スを調達することが奨励された。さらに「NHSプ たがって，その改革の必要1性が，前述のグリフィ ラン」では，保健医療サービスに加えて社会サー ス報告をはじめ「NHSおよびコミュニティ・ケア ビスを提供するNHSの新たな組織としてケア・ト 法」に反映され，NHSと社会サービスとの連携強 ラスト（Care Trust：CT）の創設が提起され，2001 化が求められた。とりわけ病院の待機期間を短縮 年の「保健および社会的ケア法Hea1th and Socia1 するために在院日数や長期の療養病床を削減する Care Act」において導入されている。CTは，高齢 代わりに，退院後のケアを地方自治体が担うとい 者や精神障害者に対し，保健医療と福祉を統合し う連携に期待がかけられた。 たサービスを提供するために，PCTやNHSトラス しかし，無償サービスと有償サービスというそ トが母体となって設立するものだが，かかる組織 れぞれ異なる両者が連携することはなお難しく， と異なり，地方白治体（社会サービス部）の職員 ブレア政権以降もその改革は立て続けに継続され および財源の移管やNHSと地方自治体双方への説 てきた。前述した1997年の白書の翌年に出された 明責任を持つ組織としてある。しかし，各地域レ 社会サービスに関する白書『社会サービスの現代 ベルに遍く存在するPCTに比してCTは，地方白 化』（Department of Hea1th！998）では，両者が資 治体からNHSへ人員移管を要することや，地方自 金を拠出し合い．独立会計として両者の合意する 治体の区域との不一致．NHSと地方白治体との利 サービスヘ支出するための共通の予算措置 害関係など様々な要因によって，それほど普及し （poo1ed budget）が提案され，1999年の「保健法 ていないのが実情である（6〕。 Hea1th Act」で導入されている。そして2000年の 続く2003年の「保健および社会的ケア法Health 自書（「NHSプラン」）では，両者の「中間ケア and Social Care Act」では，業績が良好と評価さ Intemediate Care」が位置づけられ，翌年のガイ れたNHSトラストを，独自予算でより自由度の高 ドラインにサービス・モデルが示された い運営をコミュニティで行えるFT（Fo㎜dation （Department ofHea1th2001）。そこでは，GPや救 Tr・st）に転換させるということが規定された。 （4）補足給付は日本の生活保護に相当する資産調査を伴 た。 （6）PCTを基礎に設立された一部のCTの場合，それが う公的扶助であるが，ナーシング・ホームやレジデン シャル・ホームの居住者には，最高で週250ポンドの 宿泊費が支給されていた。なお，現在は，補足給付で はなく，「所得補助」および「社会基金」に名称変更 地方自治体の範域と一致せずにまたがっているため に，同じCT内の住民でも社会サービスの提供主体が されている。 管轄とされたのは政治的な理由からであり，この点に （5） なお，ナーシング・ホームとレジデンシャル・ホー ついて地方自治体側からは，中央集権化であるという 強い反対が出たとされている（衣笠2003）。 ムはいずれも，2000年の「ケア基準法C趾e Standards 異なるという混乱も生じている。また，CTがNHSの Act」において，ケアホームと総称されることとなっ 一129一 中西典子 英国のコミュニティ・ケア改革とパートナーシップ政策 NHSトラストの説明責任は，地域レベルに存在 する保健当局（戦略的保健当局StrategicHealth 費を受け取った上で，民間のナーシング・ホ』ム Authorities）を通じて中央政府の保健省に対して に一括して委託費を支払うこととなっている。 行うが、FTの説明責任は，コミュニティ（住民， また，2004年には，「NHSプラン」の進捗状況 患者）に対して行うものとなり，国による所有か たため，地方自治体はNHSから看護ケア分の委託 と改善目標を示した『NHS改善プラン』 ら「コミュニティによる公有へ」（伊藤2006：83） （Department of Hea1th2004）が発表され，NHS と変化する。したがって，社会サービスと同様 ウォークイン・センター（Wa1k−in Centre）やNHS に，保健医療サ」ビスの確保は地域における仕事 ダイレクトなど地域レベルでのプライマリー・ケ となり，国は，財源の確保・配分と基準の策定・ アを整備して（8），患者による自己選択を促進す 監視のみを行うこととなる（7〕。 るとともに，早期に患者の症状を判断することに コミュニティ・ケアの主眼の一つは，ベッド・ よって不必要なGP診療や救急医療の負担をなく ブロッキング（bedblocking）といわれる社会的 すこと，さらには，コミュニティ・ケアを官民 入院患者を病院から在宅・地域へ移すことであ 協働で推進していくために，NHSLIFT（Loca1 り，そのための環境を整備するために，地方自治 In命as血1cture Finance Trust）プロジェクトも立ち 体の役割が重視されていることである。2003年に 上げられた。LIFTは，かつてチャリティが運営 制定された「コミュニティ・ケア法Community していたコミュニティ・ホスピタルの新たなモデ Care（DelayedDischarges）Act」では，病院での ルとされており，戦略的保健当局やPCTなどの保 治療が終了した後に継続的なケアを要する患者に 健医療関係者と民間のパートナーとが共同出資し 対し，地方自治体がケアホームや在宅サービスな て，古くて手狭になったGP診療施設を改築する ど退院の受け皿を用意できずに退院が遅延した場 とともに，保健医療に加えて地方自治体の社会サ 合，地方自治体はその分の医療費（1日につき100 ービスも同居させることによって，サービスのワ ∼120ポンド）を病院に支払わねばならないこと ンストップ化を実現するプロジェクトである。前 が取り決められた。なお，ナーシング・ホームの 述の中間ケア施設やウォークイン・センターの整 看護ケアに関しては2001年からNHSの管轄となっ 備もこうしたLIFTが活用されることになる（9〕。 （7）伊藤（2006）によれば，FTは，サービス対象地域 国民の約半数をカバーする新しいプライマリー・ケア の住民，患者，スタッフがメンバーとなって構成され 施設が提供されることになっている。同様に，森 るが，出資義務はない代わりにFTの経営が破綻した （2007）は，「NHS改善プラン」において，2008年か 場合には1ポンドの有限責任を負うこととなって いる。FTの組織構造は，CLG（CompanyLimitedby ら2010年までに向けて掲げられた目標を以下のように まとめている。①患者が，GPやNHSウォークイン・ Guar㎝tee〕をべ一スとするが，NHSの民営化を想起 させるネーミングにブレア首相が反対し，Public センター，NHSダイレクトにアクセスして，ケア・ア Bene丘t Co㎎oIation（公益法人）となった。 る医療機関を患者が複数から選択できることや，選択 （8） ウォークイン・センターは，比較的軽い症状の時， のために必要な情報が提供されるしくみをウェブサイ ドバイスを自ら選択できること，②GPから紹介され 患者は予約なしに直接訪問し，看護師による診察と簡 ト（NHS ohoi．o）などで整備すること，③24時間以内 単な治療を受けることができる施設である。また， にプライマリー・ケアの開業医に診てもらうか，48時 NHSダイレクトは，看護師による24時問対応の電話相 談であり，患者へのケア・アドバイスや，必要に応じ てウォークイン・センターおよび救急医療につないで いくというものである。 （9）LIFTに関しては，伊藤（2006）において詳しい。 聞以内にGPに診てもらうことができること，④Gpが 患者に専門病院を紹介するのに，18週間以上かからな いようにすること，⑤最大4時間以内にA＆E（A㏄id巳nt ・nd Emergency）に行けること，⑥治療記録とリンク したネット上の個人画面（He31thSpace）に，個人情 また，森（2007）によれば，2008年までに，イングラ 報（血液型，アレルギーの有無，投薬情報など）を登 ンドで少なくとも54のLI町プロジェクトによって， 録ができること，などである。 一！30川 地域創成研究年報第5号（20王O年） また同プランでは，PCTに示される地域レベルの サービス供給の質を保つこと，を目的としてお 保健医療の範域と地方自治体による社会サービス り，地方自治体の社会サービス部にパートナーシ の範域とを一致させることを努力目標とし。o〕， ップ委員会（Pa打nershipBoard）を設置し，地域 NHSのプランの作成に地方白治体が協力していく の保健医療および福祉関連諸団体の活動の調整 ことを義務づけている。 や，PCTおよび地方自治体からの委託契約をめぐ このPCTと地方白治体との連携という点では， る情報提供，全体的なサービスの改善方策につい さらに2007年に「地方白治体と保健医療への人々 て検討するという役割を担っている（ユ1〕。 の関与法L㏄a1GovemmentandPub1ic Invo1vement inHealthAct」が制定されている。ここでは，NHS （2〕コミュニティ・ケアとPCT（PrimaryCare における新たなスキームとして，LrNks（Local T了ust）によるコミッショニング（Commissioning） Invo1vement Ne耐。rks）が位置づけられた。L㎜ks コミュニティ・ケアにおいて重要な役割を果た は，これまで，PCTやNHSトラストなどそれぞれ しているのが前述のPCTであるが，2004年度に のNHSが保健当局の指示の下で有していた患者委 は，イングランドにおいて人口約20万人ごとに 員会（Patient and Public1nvo1vement Co㎜ittel： 303のPCTが存在していたが，2006年の白書で地 PPI）や，地方自治体が有していた患者フォーラ 方自治体の範域と一致させることとなったため， ム（The Patient’s Fomm缶rPrimary Care）に取っ それ以降は人口約33万人ごとに152のPCTが存在 て代わるもので，従来のような保健医療のなかに している。そして約7割のPCTが地方自治体の社 福祉的な要素を取り込んでいくことと同時に，組 会サービス部と一体的に運営されている。PCT 織よりも地域をフォーカスすることの重要性が反 は，中央政府（保健省）の工一ジェントとしての 映されたものであり，PCTではなく地方白治体が 公的機関であると同時に，地域の現場に積極的に 立ち上げることが奨励されている。中央政府（保 関与する事業体的な性格を持つ機関でもある。 健省）は，L1Nksのために年間2，800万ポンドを PCTが担う役割は，欠き．くは，①地域住民の健康 計上しており，2008年末までには全ての地方自治 の向上，②保健医療サービスおよび関連サービス 体がLrN’ksを立ち上げることとなってい㌫ただ の供給と委託契約，③スタッフの能力向上，施 し，地方自治体が直接それを運営するのではな 設，医療機器，ITなどへの資本投資，から構成さ く，地方自治体やPCTから自立した組織（Host れており，地域の保健医療関連サービスの提供 Organisation）がそれを請け負って運営するとい や，地方自治体と協力してサービス提供の格差是 うしくみである。そしてそれは，保健医療と福祉 正や緊急時医療の計画の策定，NHSトラストなど を改善するために，公的機関（publicagencies） との二次医療の委託契約に対す・る責任，PCT自体 とともに活動することにおいて，地域住民に対し としての診療や訪問看護など多岐にわたってお て責任を担うというものである。またLINksは， り．この点で，地域の保健医療をめぐる政策決定 ①人々が公的機関の委託契約に関与すること，② 権や予算措置における自律性を有している｛12〕。 （！0）両者の範域の一致は，2006年の自書『保健医療と福 Se〃iceの中にPa』加ershipBoardを置き，そこに例えば 祉一コミュニティ・サービスの新たな方向」 O1der People’s R曲rence Groupなどのホスト組織を配 （Depa血ment ofHeaI仇2006）でも取り上げられてい 置し，様々なグループの活動を調整し，重要なことは る。 何か，何をフォーカスしたいのか，などを検討し， （1ユ）LIN1（sの内容については，2008年3月3日に行った S㏄ial CareにおけるOlder People S帥iceの形成を支え Tower Hamlets Pa血記rshipのDireotorへのインタビュー る。…それは，LSPやComm㎜ityPlan，地域の優先項 目にもリンクし，人々の二一ズに見合ったサービス提 から示唆を得ている。これに関して同ディレクターは 以下のように述べている。「LrN1ksは，白治体のSooial 一131一 供ができる。」 中西典子 英国のコミュニティ・ケア改革とパートナーシップ政策 PCTの理事会は，通常，非常勤の議長（Lay chak）， と刺激，④サービス内容の仕様書化，⑤提供者と 5人の非常勤役員（5n㎝一ex㏄utive directors），最 の契約，⑥公式な監視活動および非公式な活動に 高責任者（Chiefexecutive），財務担当責任者 よる達成度評価，⑦契約の更新と申上，⑧対応二 （Finance砒ector），3名の経営委員会委員（GP 一ドと非対応二一ドの情報の順序化と当初へのフ ex㏄utive chair，GP c1inica−govemance1ead，Nurse ィードバック，をあげている。コミッショニング member）の計11名から構成され，戦略の策定や は3年を単位としたプロセスであり，サービスの 方針の決定，業務執行状況や法の遵守などの監視 提供者と購入者とが持続的な関係を取り結ぶなか を通じて社会的責任を果たしている。議長および で，二一ズ・アセスメントからモニタリング，フ 非常勤役員は必ずしも医療専門家である必要はな ィードバックまでを行い，資源の効果的な利用と く，地方議員やボランタリー団体の経験者など， 二一ズに見合った効率的なサービス提供を実現し 外部の知識を有する方が望ましいとされている。 ていくものであるが，そのプロセスは複雑で多岐 日常業務を行っているのは，最高責任者と経営委 にわたり，それに要する時間や労働量も増加する 員会であり，最高責任者はほとんどカ州HSのキャ ため，実際には必ずしも順調でなく，NHSトラス リア職員である。経営委員会は，議長（理事会が トの効率性の向上には機能していないという報告 承認する医療専門家），最高責任者，財務担当責 もなされている（Smith etal．2004，郡司2006）。 任者，10人以内の医療専門家（GP，看護師，そ かかるコミッショニングは，セカンタリー・ケ の他の専門職種），地方白治体（社会サービス部） アよりもむしろプライマリーおよびコミュニテ の代表によって構成されている（伊藤2006）。 ィ・ケア分野におけるヘルス・リフォームに向け PCTの主要業務である委託契約は，コミッショ られ，近年では，とりわけ効果的なサービス提供 ニング（Commissioning）ともいわれている。コ 者としてサード・セクター（ThirdSector），なか ミッショニングは，二一ズや資源および現在のサ でも持続的な事業運営を行い得る社会的企業 ービスを評価するとともに，二一ズに見合った資 （Socia1Ente㎎rise）への期待がかけられている。 源の効果的な利用を促進するための戦略的な活 2001年の貿易産業省（DepartmentofTradeand 動として定義されている（DepartmentofHea1th Industry）内における社会的企業ユニット（The 1995）。かかるコミッショニングは，直接的な価 Socia1Ente叩rise Unit）の創設など，政府が社会的 格交渉は行わず，中央政府によって示された目標 企業に注目した当初は，こうしたビジネスのNHS を達成するために地域のケア・二一ズを把握し， への援用は想定されていなかった。しかし，その PCTとNHSトラストとがサービスの提供量を合意 後の改革において医療サービスの質の向上や患者 する（Semice Level Agreement）という循環的な の選択権の拡大が課題とされるなかで，2006年の プロセスであり，こうしたコミッショニング・プ 白書（Department of Hea1th2006）において社会 ロセスには，二一ズ・アセスメントやサービス提 的企業の位置づけが明示され，同年，保健省内に 供の計画立案，達成度評価など，多様な活動が含 社会的企業ユニットが設置されることとなった （Hewi杭2006）。これ以降，PCTによる社会的企 まれている（郡司2006）。ナップ（㎞app2004） は，コミッショニングの役割として，①使命の開 業への委託契約は，APMS（AltemativeProvider 発と合意，②対象集団の二一ドのアセスメント， Medica1Se皿ices）を通じて行われている（Marks ③サービス提供者との接触を通じ，計画立案が必 and Hunter2007）。APMSは，PCTのコミッショニ 要とされるサービスの所在，アセスメント，開発 ング・ルートの1つとして2004年から開始されて （12）PCTの役割については，松山（2008）および2008年 3月4日に行ったBrom1ey by Bow Cen蛇の医師への 一132一 インタビューを参照した。 地域創成研究年報第5号（2010年） いるものであり（1ヨ），患者登録が不要な民間企業 やサード・セクターなどNHS外の保健医療サービ 3、タワー・ハムレッツ区のパートナーシ ップ政策とコミュニティ・ケア スに対し，時間外診療サービスなど追加的なサー ビスを委託するものである。 （1）タワー・ハムレッツ区の地域特性とヘルシ このように，従来，NHSだけが行う領域とされ 一・リビング（Healthy Living）という課題 ていた保健医療サービスに，NHS以外の民間セク ロンドンの中心部シティ（City）の東部に隣接 ターが多元的なかたちでサービス提供する余地が するタワー・ハムレッッ区（London Borough of 生まれ，保健医療分野の社会的企業もまた増加し TowerHam1ets1LBTH）の人口は215，300人（2007 てきている。こうした社会的企業は，医療そのも 年現在）で，うち約70％が40歳以下である。しか のを提供する社会的企業と，コミュニティ・ケア し，公的扶助（所得扶助・住宅扶助など）の受給 のような初期レベルの簡易的な医療サービスを提 率は約60％，公的住宅（socia1housing）への居住 供する社会的企業，後方医療としての福祉や介護 率が約73％（15〕，失業率が約12％｛ユ6），と高く，失 サービスを提供する社会的企業，に大分類でき 業者の3分の1が長期的な失業者で，3世代にわ る。ここでは，「PCT関華のスタッフカ州HSの主 たって雇用経験がないという世帯も存在してい 導により奮起し，患者本位の医療サービスを提供 る。このような，全国でも名だたる貧困地区とし するために設立された社会的企業が，極めて活発 て知られている当区では，人口の約半数がバング に展開している」（小島2008：96）という特徴を ラデシュやソマリア，中国などからのエスニック 持っており，一般の人々によるボランタリーな活 移民であることからも，言語や教育スキルが大き 動を基盤とした社会的企業というよりもむしろ， な問題となってきた。また，南東部の地域は，サ 医療関係者が設立し，患者や住民の参加を通じて ッチャー政権以降のテムズ川・ドックランズ再開 医療サービス提供の効率化や質の向上，患者の個 発の指定地域となって新都心（カナリー・フーフ 別二一ズヘの対処の可能性が期待されている（西 Canary Wharf）に生まれ変わり，シティで働く若 村・山下2008）。しかし実際の現場では，PCTか 年の単身や共働き世帯の富裕層が高層住宅に移り ら社会的企業に移行した医療スタッフの雇用や給 住んできている。もともと，ロンドン中心部に隣 与をめぐる問題も生み出されている（ユ4）。 接していることから土地や住宅の価格が高かった ため，サッチャー政権時に払い下げられた公営住 宅も購入できる層とそうでない層との格差が大き く，また，一区画に大家族で暮らす貧困世帯とそ うでない比較的裕福な世帯とが同じ公営住宅に同 （13） PCTのコミッショニング・ルートは4つあり，もと NHSから離れたことで，S㎜ryPCTに勤務していたと もとある委託契約としての一般医療サービス（G㎝eral きよりも給与と待遇が悪化したとしている。小島によ Medica1S帥ices：GMS）に，個別医療サービス てAPMSが加えられている。また，PCT自身も医師を れば，PCT関連の社会的企業の場合，PCTに取って代 わる社会的企業を設立するのではなく，複数または別 組織の社会的企業がPCTと契約を結んで協力するどい うかたちをとっているが，PCTからの医療専門家の移 雇用し，GMS提供を行うことが可能となっている （PCTMedica1Sewices1PCTMS）。この場合，GPに 行は少なからず必要となる。 （ユ5）20年前は95％であったといわれている。なお，連合 対する住民の登録はPCTに行うことになる。 王国（UnitedKi皿gdoml−UK）における公的住宅の居 （ユ4）小島（2008）は，イングランドのサリー州にある社 住率の平均は30％である。 会的企業CentralSurryHealthの事例において，Su岬 PCTから移行した650人もの看護師とセラピストが， （16） これはUK平均の3倍の数値である。 （Persom／Medic日1S帥ices＝PMS），専門医療サービ ス（Specia1ist Provider Medical Sewices1SPMS），そし 一ユ33一 中西典子 英国のコミュニティ・ケア改革とパートナーシップ政策 居しているというケースもみられる。バングラデ ぶ委員で構成される協議会によって管理されてい シュ系など移民の年収は12，OOOポンド程度である る。また，タワー・ハムレッツ区が所有している 一方で，カナリー・フーフの新住民の年収は 公園の管理を30年間のリースの下に引き受けると 80，OOO∼！00，OOOポンドという不平等が存在して ともに，その土地の一角を99ベンスで譲り受け， おり，貧困地区といわれていても地域社会が一枚 ユ997年には健康生活センター（HealthyLiving 岩ではないところにクワ」・ハムレッツ区の特徴 Centre）を建設した。当センターは，NHSや地方自 がある（17〕。 治体に属さないコミュニティに根ざした独自の施 また，タワー・ハムレッツ区は，他の地域と比 設として運営されており，タワー・ハムレッツ区 べて寿命が短く，健康に重点を置いたサービスの PCT（Tower Ham1ets Primary Care Trust：THPCT） 供給が求められてきているが（1昌〕，すでにユ984年 との委託契約の下にGPがテナント料を支払っ から健康格差や若者・子どもの問題に着目し，健 て，保健医療サービスを提供している（22〕。GP診 康なコミュニティを自分たちで作ることを実践し 療の他に，知的・身体障害者のためのデイ・ケア てきたブロムリー・バイ・ボウ・センター も行っており，2007年3月の時点では18−19歳の （BromIey by Bow Centre）の取り組みが（ユ9〕，先 約50人が利用している。ここでは，ボランティ 駆的なモデルとしてブレア政権の政策に大きな影 ア・スタッフによる1対1のサポート体制を取っ 響を与えてきた。当センターはもともと教会 ており，絵画や陶芸，コミュニティ・ガーデンで で，1984年に赴任したアンドリュー・モーソン の野菜栽培，コミュニティ・カフェの運営などを （AndrewMawson）牧師が（2①，若者の犯罪率も 行っている。野菜栽培は，知的障害者ユ人につき 高く荒廃していた地域の諸問題に対処すべく，教 1区画ずつの計30区画を準備し，抗うつ剤治療で 会の施設を地域住民に開放したことをきっかけに はなく野菜の栽培を通じて心身の安定をはかるこ その後様々な活動へと発展してきた｛！1〕。ブロム とを方策としている。ブロムリー・バイ・ボウ・ リー・バイ・ボウ・センターは，コミュニティが センターでは，コミュニティ・カフェをはじめ陶 所有する登録チャリティ（Registered Charity）団 芸の販売や園芸トレーニング，景観デザインなど 体としての資格を有し，700∼800人の近隣住民に 6つの事業を，保証有限責任会社（Company よるユポンドずつの出資と，かかる住民たちが選 Limited by Guarantee：CLG）としての社会的企業 （ユ7）以上の内容は，2007年3月6日に行ったBromley by 健康と教育にまたがるサービスを，地域の民間団体と Bow ContreのDirectorへのインタビューをもとにして のパートナーシップを通じて提供し，偏見や無関心に よって排除されてきた人々との間に新たな関係を構築 していくものとして評価している。 いる。なお，タワー・ハムレッツ区の地域概要につい ては，中西（2008）で述べている。 （18） 2007年3月8日に行ったしBTHのP舳ership Suppo廿 （21）教会には，当初，近辺の空き家を占拠していた絵描 TeamのO舖。erへのインタビューによる。 きや陶芸家など多くのアーティストの卵たちがやって （ユ9） ブロムリー・バイ・ボウ・センターの取り組みにつ きて，スタジオとして利用し始めた。モーソン牧師 いては，西山（2008）でも取り上げられている。 は，賃貸料を取らずにスペースを提供する代わりに， （20）モーソン牧師は，工997年に発表されたロンドンのシ Comm㎜ityM・mbe・，②Cha11㎝g・，③C…tivity，④ そのようなアーティストたちが，手作りのアートを利 周した施設・道具づくりや，地域住民へのスタジオの 開放を通じてアートの技法を地域社会へ還元すること に貢献していくことを奨励した。その後，こうした活 動を通して，アートを取り入れた数々の事業が発展し てきている。 （22）GPのプライマリー・ケアは全て，PCTと契約して Comp1e．ity，⑤Com．otion，という5つの℃’で示し， いる。 ンクタンクDEMOSによる報告書The rise of the s㏄ial entr巳preneur’（Leadbeater1997）において提唱された「社 会的起業家SocialEntrepreneur」の5人のモデルのう ちのユ人である。当報告書は，ブロムリー・バイ・ボ ウ・センタ］におけるモーソンの取り組みを，① 上134一 地域創成研究年報第5号（2010年） として運営している。5年ほど以前には，約40の 大学，3年目は大学で学ぶことによって社会的企 事業活動をしていたこともあったが，それらは全 業の学士（Bache1or ofArts＝BA）が付与される。 て補助金によるプロジェクトであったため，補助 このようなプログラムに携わるスタッフの給料は 金に依存する体制から抜け出て持続性を身につけ タワー・ハムレッッ区から支払われているため， る方向を模索し，社会的企業（Ente叩riseHub） 新たなビジネスを支える特殊なスキルを持った人 として6事業に集約したρ事業に伴う費用は，社 材や資源を調達することが可能となっている〔23）。 会的企業のファンドなども援用し，40事業の時に ブロムリー・バイ・ボウ・センターのディレクタ は年間約！4万ポンドであった事業収入が，6事業 ーは以下のように語っている。 に集約後は，初年度50万ポンド，2年目に100万 ポンド近くと拡大している。しかし，ブロムリ ー・ 貧困地域なので，人々が裕福になるとともにチャ oイ・ボウ・センターの総事業収入からすれ ンスが与えられるような地域にしたい。そのために ば，約3分の1（37％）以下である。 は様々な社会的な問題に取り組んでいかなければな タワー・ハムレッッ区も，このような活動に大 らない。また，経済的に発展するためには仕事やチ きな関心を寄せており，近隣地域再生資金 ャンスさえ与えられればよいというものではなく， （Neighbourhood Renewa1Fund：N㎜F）を通じた 仕事やチャンスをクリエイトするという過程を持続 資金提供を行ってきた。またこれに伴い，区全体 しなければならない。人々が常に病気であり，教育 のユ7の社会的企業（60人の地域住民を雇用）の において劣勢にあり，そうした問題を取り除くサー 支援やネットワークの構築（B・y・ndth・B・m ビスを持続していきたい。 program）にも携わっている。この区を横断する プログラムは，14のワークステーションから構成 く2007年3月6日，Brom1ey by Bow CentreのDirector へのインタビュ］より〉 されるが，ブロムリー・バイ・ボウ・センターが 中心的な事業者（Centre ente叩riSe）としての役割 （2〕地域戦略パートナーシップ（Local S賄tegic を果たしている。ここでは，地域の約500人の住 Partnership）と保健福祉サービス（Health and 民が英語や顧客サービスなどセンターの講座に参 Social Care） 加し，また，コミュニバーシナイ（Communiversity） タワー・ハムレッッ区の地域戦略パートナーシ といわれる大学の学位取得のためのコース（学費 ップ（TheTowerHam1etsPa市1ership：THP）は， 無料）も設けており，イースト・ロンドン大学と 中央政府のパートナーシップ政策の推進に基づ 提携し，1年目はセンター，2年目はセンターと き，コミュニティ・プラン（Comロユun吋P1an）と （23） イースト・ロンドン大学で社会的企業の学位を取得 するということも行っている。Bikew0Tksのスタッフ したZ氏は，同様に同大学に通っていた友人とともに のJ氏は，「サイクリングは大きく成長する市場だし， Bikeworksという社会的企業を立ち上げている。社会 的企業の新しい法人格として2005年から導入されて 雇用は大きな課題。タワー・ハムレッッ区の18∼30歳 いる「コミュニティ利益会社CommunityInterest 人口はUKの申でも高いし，16歳以下の肥満も多い。 また，失業率も高い。彼らを変えるのに絶好のロケ］ Companies：CIC」の資格を取得したBikeworksは，理 学療法としての障害者および子どもへのサイクリング 指導や，ロンドン警察庁と連携して盗難自転車のリサ 市場がある。過去5年間で，サイクリングは成長産業 になり，…多くのアウトレットや店があり，良い品を イクルなどを行っている。後者における警察との連携 安価に大量に仕入れて安く売っている。しかし，修理 ションにいる。若者の健康に関わる活動は，決定的に は，私利益を目的としない社会的企業ゆえに可能であ となると予約に長時間かかり，その価格は非常に高い り，また，自転車のリサイクル過程における修理や分 ため，こうしたリサイクルの仕事は重要である」と語 解の技術を地域の人々にトレーニングし，彼らのスキ ルが向上すれば，前者のインストラクターとして雇用 っている（2008年3月5日，BikeworksのZ氏らへのイ 一135一 ンタビューより）。 中西典子 英国のコミュニティ・ケア改革とパートナーシップ政策 近隣地域再生戦略（A Strategy for NeighbOurhOod 割を担ってい㌫LivingWe11では，例えば，健康 Renewa1）双方の目標を達成すべく，2001年ユ1月 問題に関して，PCTがどう関わるか，サード・セ に発足した（別〕。この地域戦略パートナーシップ クターがいかに関わるか，どの程度の期間を設け では，地方自治体を軸にして，従来，ほとんど連 るかなど，サービス提供，サービスの質，サービ 携が取れていなかった公的機関相互の連携を作り スの期間など全てを決定し，コミュニティ・プラ 出し，地域の二一ズに見合わせた公共サービスを ンにつなげていくことになる。各CPAGsに下り 提供していくことに重点が置かれている。人々の てくる年間200万ポンドのN㎜予算の使途に関し 健康な生活が課題とされているタワー・ハムレッ ては，Living Wenでは，多くの地域住民の二一ズ ッ区では，とりわけTHPにおけるPCTのリーダー としてあるGPの診療時間の延長に対し，当初の シップが重要な役割を果たしている。 2年間をそこから支出し，それがより重視される THPCTは㈲，2001年に設立し，1，600人の看護 ようになると，THPCTのメーンストリームとし 師，セラピスト，医師，ヘルス・スタッフによっ て位置づけ，THPCTの独自予算からの支出に切 て構成されている。また，36の診療業務において り換えていくことになる（26〕。こうした取り組み 王73人のGP，28人の歯科医，43人の薬剤師，32人 によって，タワー・ハムレッツ区における13の診 の眼科医が存在しており，診療所や病院，学校， 療業務が土曜日にもオープンしたことや，平日の ヘルス・センター，コミュニティ・センター，在 朝8時から夜8時までと土曜の午前にGPの診療 宅における子ども，障害者，高齢者，女性，若者 予約が取れること，患者の7割近くが48時間以内 に対するコミュニティおよびプライマリー・ヘル にGPの予約を取れること，GPへの予約が難しい ス・サービスを提供している（THPCT2008a）。 場合は電話サービスが行われるなどの改善がみら 2007年度の事業費は，4億1，229万ポンドであり， れるようになった。 うち委託費が3億2，770万ポンド，直接供給費が THPにおける地域別パートナーシップである 8，462万ポンドとなっている（THPCT2008b）。 8つのLocal Area Pa血erships（LAPs）では，住民 THPCTは，THPにおけるテーマ別パートナー シップである5つのCo㎜mi収p1anA1tionGroupl の代表者や議員，地域で活動している警察や GP，区の社会サービス専門職などで構成される （CPAGs）のうち，‘Living We11’に関与してい 運営委員会が，地域住民への情報提供や対話を通 る。CPAGsは，地域レベルでの細かな問題点を じて二一ズを収集し，各地域における公共サービ 取り上げるというよりも，地方自治体やPCTの最 スの優先項目を確定している。各LAPには年間50 高責任者（ChiefExecutive），警察庁特別区の長 万ポンドのN㎜1予算があり，運営委員会が，公共 官（Boエ。ugh Commander）など，公共サービス機 サービスの優先項目に応じて提供機関に配分す 関の代表者が参加し，区全体の目標が達成できて る。例えば，健康が優先項目の1つとなっている いるか，国家レベルの政策戦略に見合っているか LAP6では，GPサービスヘのアクセスの改善と いう項目が確定した場合，LAPの予算は，週1回 など，当該テーマに関して個々のサービスをまた がる幅広い視野から見通し，参与機関相互の利害 を調整しつつ戦略的な判断を行っていくという役 1時間半の夜間診療を行うGPに委託契約する THPCTに配分され，そこから各GPに支払われる （24）前述のN㎜および地域戦田谷パートナーシップ（Local （26） したがって，CPAGsは，各公的機関がメーンスト S施tegicPartnership：LSP）については，中西（2009） リーム化すべきサービスを決定するために，社会的二 で述べている。 一ズを開発していくためのものでもあるといえる （25） なおTHPCTは，2009年4月から‘NHS ToweI Ham1ets’ （2008年3月3日，Tower Ham1ets Part皿ershipのDireotor という新名称になっている。 へのインタビューより）。 一136一 地域創成研究年報第5号（2010年） ことになる。 定され（2呂〕，コミッショニングを通じ亡，病院外 こうしたTHPを通じて，THPCTと区の社会サ で利用できるサービスの拡大やローカル・ネット ービス部とのパートナーシップも発展してきてお ワークを構築することが進められてきている。ま り，サービスの量や価格でなく質や成果を高める た，この戦略やTHPのLiving》e11に対応して， ために，地域住民の二一ズに基づくコミッショニ 「PCTのコミッショニング戦略計画ThePCT’s ングを両者の連携によって行うジョイント・プロ commissi㎝ing strategy p1an：CSP」や，「健康と福 グラム（JointCommissioning／JointStrategicNeeds 祉のビジネス計画TowerHam1etsCo㎜ci1Adu1ts Assessment）（図3）の開始や（27），健康格差の縮 Hea1th and We11be｝ng Business Plan2008−09」（LBm 小とGPサービスヘのアクセスの改善（待ち時間 2008），「コミュニティ戦略に向けた協働Joint の減少やサービスの質の改善など），患者や住民 Workfbrce to Renect the Community Strategy2008 の関与と意思決定などを掲げた「健康と福祉の改 −201王」（THPCT2008c）などが，相次いで策定 善のための王Oか年戦略TheImprovi㎎・Hea1thand されてきた。そしてこうしたパートナーシップに Wen−being S耐ategy2006−！6」（THPCT2006）が策 は，サービスの利用者と提供者であるケア・フー （出所）DepartmentofHea1th（2007） 図3 JointStrategicNeedsAssessn1entのフレームワーク （27） ここには，THPCTと区の社会サービス部双方のだ に向けた改善（Improve the experience of servic巳 めに仕事を行うジョイント・ディレクターも配置され 。Se．S），．③より地域的で統合的なサービスの改善 ている。また，THPとしても，保健福祉サービス （Deve1op excenent integrated，moTe looalised sewi㏄s）， （pub1ic he31th and s㏄ia1s帥ices）のディレクターを ④選択の拡大と自律性の促進（Ino・e・se・hoio・・nd 有している。 （28）主要な目標として，①健康格差の縮小とサービスヘ c㎝tro1md Promote Independ已nce），⑤効果的な資源へ の平等なアクセス（Reduce inequa1ities in hea1th and られている。 ．n．u。。eq．itable a㏄ess to s帥ices），②サービス利用者 一137一 の投資（Invest re呂。ur㏄s effeotively），の5項目が掲げ 中西典子 英国のコミュニティ・ケア改革とパートナーシップ政策 カーやサード・セクターなどによって構成される （3〕コミュニティ・ケアにおけるパートナーシッ 委員会（board）が設置されており，前述しだし1Nks プの効果と課題 のタワー・ハムレッッ区版であるTHrNk（Tower このように，地域戦略パートナーシップでは， Hamlets Involvement Ne麻。rk）も2008年から立ち 医療を従来のように病院や診療所の申でただ提供 上げられている㈲。 するだけでなく，住民の生活の場において，健康 な暮らしや安全・安心の地域づくりに向けて，社 ローカル・レベルのチャレンジとしては，様々な 会サービスや教育の問題ともつなげて総合的に供 サービスをリンケージさせていくこと。例えば，区 給することが課題とされ，そのために，PCTや地 の病院に行くのにわざわざそこまで行かなくてはな 方自治体の社会サービス，警察など関係する公的 らないが，もっとローカル・レベルで一緒に協調し 諸機関が連携していくことの必要1性が認識されて ていくことができれば，高齢者が病院まで行かず， きた。とくに，大規模な公的機関の最高責任者が 近隣のクリニックでできるようになる。 積極的に関わりリーダーシップを発揮すること く2007年3月7日．AgeCon㏄mTowerHamletsの で，それがよりスムーズに進んでいくという，あ る種の戦略性を伴ったものとして捉えられる。ま ChiefExecutiveへのインタビューより〉 た，コミッショニングを通じて民間諸団体を公共 また，区内にウォークイン・センターが2ヶ所 サービスの提供者として組み込むとともに，有力 創設されたのに加えて，2007年には「健康福祉セ なサード・セクターとして注目される社会的企業 ンターHea1th and We11−being Centre」の第1号が への積極的な投資を行い，官僚的かつ硬直的な公 創設され，さらに次の10年間で新たなセンター10 的機関では行い得ないイノベーティブな活動を通 ヶ所を建設することが予定されている。 じて地域にインパクトを与えていくという効果的 な手法を取っている。コミッショニングでは，二 中央政府は，小さなGP診療を多く持つよりも，1つ 一ズの明確な把握と成果がより重視されるととも の大きな建物の中に医療や代替治療など良質な健康 に，資金提供もまた，毎年の補助金（grant）か サービスを提供できるヘルシー・リビング・センタ ら3∼4年の委託金へと，よりターゲットを絞っ ー（Hea1thyLivingCentre）．のようなものにフォーカ た方向へとシフトしてきている。 スをあてている。人々の健康やライフスタイルは， 薬物を処方するだけでなく，エクササイズやメンタ コミッショニング・プロセスは，公的機関がサー ル・ケアなども必要になってくる。ヘルシー・リビ ビス提供者として相応しくないということをより理 ング・センターと住居を併設し，住居の賃貸料から 解させる。喫煙率が高く癌の死亡率も高いタワー・ 得られる資金をヘルシー・リビング・センターに投 ハムレッッでは，喫煙に関する場合，伝統的なサー 資する。こうした事例はタワー・ハムレッツ区にも ビス提供の方法は病院での治療というものだが，家 いくつかある。 や地域から出てこない人々や，言語障壁があり病院 く2008年3月3日，TowerHam1etsPartneTshipの Directorへのインタビューより〉 のサービス利用の仕方がわからない人々への啓発が 重要になる。…従って，こうした地域で活動してい るボランタリー・コミュニティ団体（Vo1untaryand Commm吋Organisati㎝＝VCO）へ委託契約をしてき （2g）THTNkの運営は，サード・セクターのコンサルタン るTHINkは，地域住民の二一ズに見合ったサービス提 トをしているD氏が立ち上げた’UrbanInc1usion 供ができるとして期待されている。 Co㎜unity’に委ねられている。THPにもリンクしてい 一138一 地域創成研究年報第5号（2010年） た。ブロムリー・バイ・ボウ・センターに，「喫煙停 大・中規模の組織は，区全体で活動し，ローカル 止セッションsmoking cessation sessions」を委託契約 やミクロ・レベルでのインパクトがどれくらいある している。喫煙者はまた，多数の問題を抱えている。 かは疑問である。排除されている人々，情報にアク 福祉問題や子ども，住居など。単に喫煙をやめさせ セスできない人々，支援機関にアクセスできない人々 るだけでなく，彼らの諸問題を理解することが重 がいる。こうした草の根レベルに必ずしも影響して 要。それゆえ，サード・セクターにそのようなサー いない。 ビス提供を委託している。PCTが病院に支払う代わり に，そのような組織に従事してもらうよう支払って 〈2008年3月4日，Comm㎜iウOrganisati㎝Forumの Capaci蚊Bui1ding Managerへのインタビューより〉 いる。 〈2008年3月3日，Tower Ham1ets PartnershipのDirector へのインタビュ］より〉 様々な団体とネットワークを組むことで，自分た ちだけではなく他の団体もいるという認識を与えて くれる。例えばPCTならば，社会サービスの人々や タワー・ハムレッッには様々なボランタリ」・ VCSがいるのだということを認識させるなど，今ま コミュニティ・セクター（Vo1㎜tary and Comm㎜ity でと違った仕事の仕方を考えさせる。また，様々な Sector＝VCS）があり，多様な経験や様々な専門的知 グループがいるので，サービスにも付加価値を与え 識を持っている。政府ができないものをサード・セ ることができる。 く2007年3月7日，AgeConcemTowerHm1etsの クターは提供することができる位置にある。 〈2008年3月4日，Bromley by Bow CentreのGPへの ChiefExecu｛iveへのインタビューより〉 インタビューより〉 THPではLAPが機能しており，地域住民とVCS， もっとも，サード・セクターにおける全ての組織 地方白治体の職員（Area Director／Neighbourhood が委託契約を受けられるほど能力があるわけでは Manager），PCT，警察，学校などが場を共有して ない。多くのサード・セクターは小規模であり， いる。そこでは，ヘルス・イベントやフォーラム ‘a㏄reditation’．（調達，信用，認定など）といわれ の定期的な開催を通じて保健医療および福祉をめ るような，サード・セクターが委託契約のステー ぐる問題が提起される。したがって，こうした協 ジにいける準備を整えることも必要であり，サー 働の枠組みが用意されていることによって，地域 ド・セクターの力量形成（capacity bui1ding）をは でのコミュニケーションが取りやすくなるととも かっていく中間支援団体の育成も視野に入れられ に，問題が生じた場合にも迅速な対応が可能とな ている。小規模なグループは，公的機関とのネッ る。 トワークを持ち合わせていない代わりに，活動や 活動記録に対する義務や責任も成果に対する評価 例えば，医療廃棄物が回収されていないと，PCTの もない。しかし，人々の声にならない声や周辺化 Area Directorに言うが，それは地方自治体の仕事だと さ札たマイノリティヘのアクセスは，小規模グル なる。PCTにアクセスするのはたやすいが，地方白治 ープの方が優れており，とくにタワー・ハムレッ 体ならそこまで行かなければならない。しかし，LAP ツ区のような多様なエスニック・マイノリティが のチームの人々にこうした話ができるのは，重要で 共生しているような地域では，こうした小規模グ ある。 ループ相互問や大規模な団体と連携していくこと 〈2008年3月7日，Pop1ar HARCA（Hous㎞g Association） で，地域の草の桜へのインパクトはより効果的に のんeaDirector（LAP6の運営委員）へのインタビュ 生み出されていくことになる。 ーより〉 一139一 中西典子 英国のコミュニティ・ケア改革とパートナーシップ政策 運営委員会の中でヘルスに関するプログラムが重 ニティの状況や彼らがどのようなサービスを必要と 要だという話になったときに，高齢者福祉をやって しているかを理解することが重要になってきてい いる団体が他のグループと組んでアプライしたり， る。 バングラデシュ系の若者へのプログラムが必要なと きはそのような団体にやってもらおうというように 〈2008年3月3日，Tower Ham1ets P日伽ershipのDirector へのインタビューより〉 なる。情報は平等に得られるが，枠組みの申に入っ ていて実際に仕事をして役に立っていると有利に働 しかしこのような効果が生み出されている一方 で，戦略的枠組みとしてのパートナーシップが抱 く。 〈2007年3月7日，AgeCon㏄mTowerHam1etsの ChiefExecutiveへのインタビューより〉 える問題もまた見いだされる。まず，保健医療部 門と福祉部門との連携をめぐる問題はなお存在し ている。 また，パートナーシップ政策によって，従来，医 療の公的機関として独自に存在していたPCTにも ソーシャル・ケア（S㏄ia1Care）とヘルス・ケア 変化がみられてきている。これは，THPCTの最 （Hea1th Care）との連携は困難である。トップ・レベ 高責任者が数年前に現責任者に代わったこともそ ルでより戦略的にコネクトしているが，地域レベル の要因に上げられるが，以前よりもドアがオープ では難しい。社会サービス部のソーシャル・ワーカ ンになり，前向きになったといわれる。THPCT ー（Socia1Worker）はチームに基づいて活動している。 は，地域で起こっていることにより関心を持ち， 彼らは，プライマリー・ケアやコミュニティ・ケア 多くのプロジェクトにも参加してきている。ま とともに配置されておらず，彼ら固有のオフイスが た，雇用やトレーニングなどにその資源を使うこ ある。プライマリー・ケアのためにより密接に活動 とにも関心を持ってきている。 することを検討する小さなプロジェクトはいくつか ある。難しいのは，我々は一般的な活動だが，ソー パートナーシップができて，PCTは大きく変化し シャル・ワーカーは専門分野で活動している。子ど た。PCTは，個別に活動する地方政府であり，多くの ものチームや成人のチームなどのこうした専門的チ 組織も個別に活動していた。大きな変化は，PCTが単 ームと連携するのは難しい。」 に伝統的な医療スタッフというものから，より広く く2008年3月4日，Bro㎡1ey by Bow CentreのGPへの 視野を広げるようになったことである。PCTはいまや インタビューより〉 地域再生（Co㎜㎜吋Deve1opment Regeneration）に より関心を持っている。なぜなら，それが健康に影 THpCTも地方自治体の社会サービス部も，タワ 響するからである。健康と雇用は，人々にとって重 ー・ 要な要素であるということをより認識してきてい nムレッッ区にはそれぞれ1ヶ所だけであ る。したがってLAPのレベルからみれば，PCTは 巨大な組織であるし，社会サービス部の専門チー る。 〈2008年3月4日，Brom1ey by Bow C㎝treのGPへの インタビュ」より〉 ムはLAPの区割りとは別個の論理で活動している 集団である。LAPの運営委員会に，THPCTの担 当者は参加しているが，社会サービス部の職員は PCTは，疎外されてきた人々とともに活動する組織 必要に応じて参加するというかたちになってい と協働することに，熱心に取り組んでいる。バング る。また，LAPでの意見を集約しなくても，それ ラデシュやソマリアの女性たちや，バングラデシュ ぞれの機関内部に地域住民の二一ズを把握してサ 男性の高率な癌の問題などに，子どもたちや学校を ービスに反映させていく部署は存在してい 通じてアクセスし，多くの活動をしている。コミュ る㈹。さらに，公的な専門機関としてのメーン 一140一 地域創成研究年報第5号（2010年） ストリームは別にあり，サービス面においても費 くように強いることにもつながる。 用面においても，その規模はTHPとは比較になら ないものであるし，THPCTと地方自治体の社会 個人的には，チャリティ団体に社会的企業の要素 サービス部とがジョイント・プログラムを進めて を組み込むことには関心があり，また，政府がチャ いても，それは双方の業務にとってのごくわずか リティ団体やVCSとともに動くことは．全く新しい な部分でしかない。 ことであるし有益なことである。…より多くのチャ PCTの最高責任者はパートナーシップに積極的に関 ャリティとビジネス供給サービスとの間にはほとん わっている。彼女は，BromleyByBow地区の委員会 ど差がない。しかしチャリティは，ボランティアた （Board）に参加しているので，地域の住民グループ ちを持っているという点で価値がある。多くのチャ リティがサービス供給者になっている。そして，チ についても知っている。彼女は素晴らしいが，その リティの役割が単にサービス供給だと考えることは 下にいるマネージャーは難しい。彼らは彼らの部局 良くない。…社会的企業がポジティブなことはたく （心臓血管の子ども，高齢者など）の中にとどまっ さんあるが，政府の方針でビジネスとしてお金を儲 けていくことは政府への義務を伴う。…また，政府 ている。彼らを外に出させるのは難しい。そして， とパートナーシップを組むと義理ができるから，そ 彼らは医療の専門家である。 〈2008年3月7日，Pop1ar HARCA（Housbg Association） れが気にかかる。…政府とVCSが同等のパートナー のArea Director（LAP6の運営委員）へのインタビュ シップを持つのか，それとも資金繰りのためだけな ーより〉 のか，見届けることに関心がある。 〈2007年3月7日，St．Margaret’s HouseのDirectorへ また，コミッショニングに関していえば，タワー・ のインタビューより〉 ハムレッツ区では，とくに小規模なVCOの場合 には，いまだ補助金が大きな割合を占めており， ヘルスの分野では，医療関係者によってセット・ コミッショニング・プロセスにプロポーザルでき アップされた社会的企業が多く存在しているし，今 るのは一部の大規模な組織でしかない。このよう 後，PCTが実際に契約を結んで仕事を委託していくと な大規模な組織には中央政府から何ユOO万ポンド もの資金が下りており，多くのハブ（Govem㎝とe きに，大きなヘルス団体に頼んで，AgeCon㏄mに来 なくなるかもしれない。…そうなったときに決断を 耳ub，Work Force Hubなど）も存在するが，小規 迫られるのは，ローカル・べ一スの小さなチャリテ 模組織には5，OOOポンドほどでしかない。中小規 ィ団体として生きていくのか．それとも自分たちも 模の伝統的なチャリティ団体の収入レベルは毎年 ビジネスをしていかなければいけないのか，という 減少しており，中央政府および地方自治体がサー ことである。…自分たちがどうありたいのかという ビス提供のノウハウを身につけている社会的企業 決断による。結局，パートナーシップのなかでネッ との委託契約を拡大させていけば，こうしたチャ トワークを組まなくても，PCTと契約を結んだらもう リティ団体に対して，その活動を，社会的企業の それはビジネスとして成り立っぺ・・公的な高齢者福 ようなサービス提供や事業化へとシフトさせてい 祉を行っているような団体は，そのままローカル・ （30） 中島智人氏（産業能率大学）は，2008年10月に 報の方がより信頼できる」というTHPCTの担当者の THPCTを訪問した際のインフォーマルな報告書の中 で，LAPでの意思決定がPCTの事業そのものにはほと 言葉をあげている。また，各LAPの予算が，THPCT んど影響を与えていない理由として，「われわれは医 もその要因であると述べている。 療施設で実際のユーザーに接しており，そこからの情 一14ユー 全体の事業規模からみればごく僅かなものであること 中西典子 英国のコミュニティ・ケア改革とパートナーシップ政策 4．まとめ べ一スの小さな団体でいても良いが．タワー・ハム レッツ区からの契約に頼っているような団体は，社 会的企業と競争せざるを得なくなるのでビジネスに 以上，英国のNHSおよびコミュニティ・ケア改 転向した方が良いのではないかと思うが，実際に 革の動向について，その改革の推移と現状および 様々だ。 課題を，1980年代の保守党サッチャー政権から 〈2007年3月7日，AgeConcemTowerHamletsの ユ990年代後半以降の労働党ブレア政権を通じて検 討するとともに，ロンドンのタワー・ハムレッツ ChiefEx㏄utiveへのインタビューより〉 区における事例を通してその実情を具体的に考察 コミッショニングに基づく委託契約は，政府側の してきた。 意思に基づいて使途が決まり，資源の多くが使わ 保健医療および福祉サービスの市場化・民営化 れるとともに，そこに成果を出さなければならな 政策のなかで，政府機関であるNHSや地方自治体 いため，ボランティア団体の本来の目的とは異な に対して内部市場および準市場を導入し，競争を る方向での政府よりに舵取りがなされていく。ま 促すことによってサービスの効率化と社会保障支 た，単年度の補助金よりも資金提供に継続一性はあ 出の抑制をはかるという保守党サッチャー政権の るものの，次年度の状況が年度末の3月段階でも 抜本的な改革は，従来，硬直化したシステムのな 不透明な場合がみられることや，委託契約期問が かで質量ともに十分なサービス供給を果たせてい 終了した後の事業の継続可能性という点において なかったNHSに対して起爆剤的な役割を果たした は，資金的なゆとりのある大規模な組織に有利で ことや，民間部門が社会サービスの提供者として あり，サード・セクター内での競争とともに大き 公共領域に参与していく機会を拡大したという点 な格差を生み出す要因にもなる。しかし中央政府 ではプラスの側面もみられたが，それが結局のと からすれば，サード・セクターに資金提供を行う ころ，サービスの改善およびサービス利用者の利 以上，それが無駄なく有効に使用されることは大 益につながるというよりも，行き過ぎた市場化政 前提であり，そのためにも，サービス供給の現場 策の下で病院問やサービス間の格差がより顕在 である個々の地域において，住民の二一ズをふま 化・拡大するという結果を招くこととなった。労 え，適切かつ良質なサービスを実力あるプロバイ 働党ブレア政権では，改革の基本的な方向は引き ダーに委託し，その成果をきちんと評価して，次 継きつつも，VFMに加えてBest Va1ueおよびBest なるサービス供給へとつなげていくことは当然の practiceを重視し，品質管理を維持向上させるこ 手続きであろう。ましてN㎜の性格からすれば， とや利用者の二一ズに見合うサービスを提供する その使途は，健康や教育，安全・安心というキー ことを通じて効率性を追求していくために，NHS ワードを軸とした地域再生にあてられることは明 への大幅な投資増を実行しつつ，業績評価・監査 確であり，PCTや警察などかかるキーワードに関 を強化して，その投資効果が成果として目に見え 連す名政府諸機関が関与し，地域のマネージメン るかたちで実現されるような舵取りがなされてき トを先導していくことが求められる。かかる点か た。また，民間部門を政府の工一ジェントとして らすれば，N㎜の予算は，こうした政府諸機関の 捉えるよりも，官・民パートナーシップを掲げる もともとの予算を一部拠出することから成り立っ ことで双方の関係を対等・協働的なものへと変 ており，それが地域戦略パートナーシップを通じ え，民間部門のイニシアティブを高めていくとと て各地域の二一ズや優先項目に見合わせてアレン もに，地方自治体やコミュニティの役割を見直 ジし直された上で，それぞれの予算に再び戻され し，とりわけコミュニティ・レベルでの問題に主 ていくというしくみではないかとも考えられるの 体的に関わり，柔軟かつ斬新なかたちで対処し得 である。 る手法や力量を備えているサード・セクターを， 一142一 地域創成研究年報第5号（2010年） 有力なパートナーとして位置づけているところに ることも事実である。PCTにしても地方自治体の 特徴が見いだせる。 社会サービス部にしても，それぞれ専門機関とし このような，ブレア政権によるNHSおよびコミ てのメーンストリーム業務があるなかで，双方に ュニティ・ケア改革は，文字通り，NHSと地方自 とってより効果的なインセンティブが働かない限 治体，そしてサード・セクターをコミュニティ・ り，積極的な関与を持続していくことは難しいと レベルで結びつけることに．ある程度成功してき いえるだろう。また，コミッショニング・プロセ たといえる。コミュニティに説明責任を負うFT スに関与していくサード・セクターからしても， の創設や，地域でのプライマリー・ケアの充実， その複雑かつ多岐にわたる循環プロセスに伴う時 病院医療から在宅・地域での継続的なケアヘとつ 間と労力の消費はたやすいことではないために， なげていくための環境整備，PCTと社会サービス コミッショニングが，政府機関と対等にわたりあ 部およびサード・セクターが連携して情報提供や えるような一部の大規模かつ有力な組織に限られ 相互の活動を調整するし1Nksの構築など，保健医 てしまい，ボランタリーな組織の多くが淘汰され 療部門と福祉部門との間の壁も徐々に削られてき ていく可能性や，生き残りのためにサービス・プ ているし，コミッショニングを通じて，サード・ ロバイダーと化してしまう危険性を否定すること セクターがプライマリーおよびコミュニティ・ケ はできない。前章で述べた点とあわせると，問題 アの分野に参与する度合いも格段に高くなった。 として，①保健医療やソーシャル・ケアの専門性 また，タワー・ハムレッッ区の事例でみてきたよ との接合の困難性，②VCSの淘汰とサービス・プ うに，荒廃した近隣地域の再生に向けて資金投入 ロバイダーへのシフト，③上からのフレームワー されてきた地域戦略パートナーシップでは，地方 クとしてのパートナーシップ，④資金提供に伴う 自治体を軸にして，PCTや警察など，これまで縦 リスク・マネジメント，があげられる。 割りであった各政府機関の地域レベルでの連携を したがって，こうした問題を克服していくこと 緊密にするとともに，地域の二一ズに見合わせた が，今後のパートナーシップ政策の課題となるだ 公共サービスの提供のために，各々の専門1性を発 ろう。保健医療サービスを担うNHSと社会サービ 揮しながら協力するという体制も整えられるよう スを担う地方自治体との政府間関係は，地域レベ になったといえる。前章でみたように，その効果 ルにおいてもなおその連携の構築には困難な面が は，①地域の改善に向けての長期にわたる戦略的 伴うが，ともあ札，これまでの一連のコミュニテ 効果，②大規模な公的機関のサービス相互の接 ィ・ケア改革によって双方の歩み寄りは確実に進 合，③重複の回避による資金の節約と効率的なサ 展してきたし，限られた社会保障財源のなかで ービス提供，④諸団体のパートナーシップを通じ 人々の安心がつ健康な暮らしを実現していくため た草の桜へのインパクト，⑤コミッショニングに には，従来のような個々の専門領域の枠の中での 基づくサード・セクターへの投資，⑥よりターゲ み活動するのではなく，暮らしの場である地域に ットを絞った方向への資金提供のシフト，⑦LAP 目を向け，その再生と発展のために草の根レベル というコミュニティ・レベルのフォーカス，⑧ のコミュニティに関与してい＜ことがより求めら PCTの変化，としてまとめることができる。 れていくだろう。実際に，NHSも社会サービスに しかしながら，ブレア政権のかかるパートナー してもそうした方向へと変化はしてきている。制 シップ政策が，度重なる中央政府のイニシアティ 度としてあるパートナーシップの枠組みは生かし ブによって進められてきたことと，N㎜など政府 つつも，そのより柔軟な運営を，具体的なコミュ からの資金提供に伴う目標達成の義務が，地域の ニティ・レベルから発揮できるようにしていくこ 関係諸機関やそこで活動する人々に少なからぬ負 と，そのためのゆとりを持たせていくことが今後 荷を与え，「パートナーシップ渡れ」を来してい は必要になってくると考える。 一！43一 中西典子 英国のコミュニティ ケア改革とパートナーシップ政策 〈付 記〉 Griffiths，R．（ユ988＝！989） Com榊蜆η妙 C〃グノg例励 本稿は，科学研究費補助金の基盤研究（C）「官 力r／c痂〃、AReporttotheSecre倣yofStatefor 民／公私関係の再構築と地域ガバナンスの課題を S㏄ial Semices，London：Her Majesty’s Stationery めぐるポスト福祉国家の比較社会研究」（課題番 Of丘。e．（小田兼三訳『コミュニティ・ケアー行動の 号12ユ530532）（代表者：中西典子）に基づく研 ための指針グリフィス報告』海岸社） 究成果の一部である。なお，タワー・ハムレッッ 郡司篤晃（2002）「イギリスの社会保障制度改革の意 区の事例は，2007年3月および2008年3月に実施 義と課題一Primary Care Groupのコミッショニング した現地での共同調査に基づくものであり，その 機能を中心に一」『聖学院大学総合研究所紀要』26 一部に，同基盤研究（C）「地方分権化時代にお 郡司篤晃（2006）「イギリスにおける医療と介護の機 ける地域的アクターおよびローカルガバテンスの 能分担と連携」『海外社会保障研究』！56 可能性に関する研究」（課題番号117530370）（代 Hewitt，P．（2006） ∫ocゴ〃 ε〃eψrf∫e 加 刀ア加。ワ 伽∂ 表者1中西典子）を使用している。 oomm硯〃ケ。〃召，Social Ente叩rise CoaHtion 〈引用・参考文献〉 （大山博・炭谷茂・武川正吾・平岡公一編著『福 Department of Hea1th （ユ995）ノ〃M舳ゐ。f土。〃。o／o〃 祉国家への視座一揺らぎから再構築へ』ミネルヴ Commゴ∬土。切〃g，Depa村ment of Health． ァ書房，所収） 平岡公一（2000）「社会サービスの多元化と市場化」 伊藤善典（2006）『ブレア政権の医療福祉改革』ミネ Department of Hea1th （ユ997）〃e M舳MH∫j榊。ゐ柵， 伽〃舳e，C㎜d，3807，London：The Stationa収 ルヴァ書房 ○冊。e． 衣笠秀一（2003）「ケア・トラストで統合的サービス Dep航ment of Hea1th （1998）Moゐ用ゴs肋g∫oc〃∫召r一 一英国における保健医療・福祉の連携④一」『週刊 ソfCε∫j〃0m0切9〃ψε〃舳e，∫mρr0市g〃0綱10η、 社会保障』2233 肋上s肋g ∫勿〃〃ゐ，Cmnd．4！69，London1The Sta− ㎞app，M．（2004）Co棚〃∬土。η肋gカァ3e∫‘吻エ雌m∂ tionaワOffice． ρ阯α伽．・∫oC〃Cm Mα伽互加肋g王伽∂．（「最良の質 Department of Hea1th（2000）〃召㎜∫〃m jαμ伽力r と価値のための介入」郡司篤晃編著『医療と福祉 1〃棚物励，αμ伽伽r伽m，C㎜d．3807，London＝ における市場の役割と限界一イギリスの経一騎と日 The Stationary’O舖。e， 本の課題』聖学院大学出版会） Department of Health （2001）∫材召舳召励α蛇Cακ，HSC 小島愛（2008）「先進的病院経営による社会的企業へ 200ユ／Oユ：LAC（2001）1，Department of Hea1th． の志向一イギリス・プライマリーケア市場の拡 Department of Hea1th （2004）乃e㎜8∫mρroソ舳召〃 大一」『立命館経営学』47−3 〃伽jpm肋9Pθ0ψ〃f乃e肋伽ψ〃舳C8石州Ce3， 近藤克則（2003）「イギリスNHS改革にみる福祉国家 Cmnd．6268，London1The Statiomry OfHce． の医療改革の行方」（三重野草・近藤克則編『福祉 Department of Hea1th（2006）0m Heα肋，o〃。〃e，o〃 国家の医療改革一政策評価にもとづく選択」東信 〃γjαmw∂かεcれ。〃力r co榊m〃η妙舵州。ω，Cmnd． 堂，所坤又） 6737，London＝The StationaワO冊。e． 近藤克則（2005）「ニューレイバーによるNHS改革一 Department of Health（2007）Com切∬土舳肋g介。mεwo欣 New Pub1ic Managementの新段階」『社会政策研究5 力r加α肋α〃we〃一わe加g，Department of Health． 特集NPMと社会政策』東信堂 Department of Hea1th and Social Security（1981）C〃ε加 LBTH（2008）τower Hα〃ε施Co〃π打ノ〃伽Hω肋αη∂ α肋η．・α片伽励00κψρ0J1CfεHη∂〃0洲酬伽伽 凧ε〃ゐe加g3〃3切e∬Pわ拘2008−09． ゐω肋α〃ρ舳0mf∫00fα1∫榊1C酬肋肋91α似 Le Grand，J．，Mays，N．and Mu11igan，J．（eds．）（1998） London＝Her Majesty’s Stationery O粥。e． Z鮒舳g伽榊伽ハ硯∫〃e・舳王舳伽‘．一∠榊主舳ψ 一144一 地域創成研究年報第5号（2010年） 監訳『英国コミュニティケア白書」中央法規） 肋e召v滅εηcε，King’s Fund Pub1ishing− Leadbeater，C．（1997） 乃eれ舵び砺ε∫ocゴ。エ例炉宅ρrε一 Smith，J一，Mays，N。，Dixon，J。，Goodwin，N。，Lewes， 肥〃，DEMOS． R．，MacCIe11and，S．，McLeod，H．and Wyke，S．（2004） Marks，L．and Hunter，D．（2007）∫oc〃五所召ψ池ω伽∂ ノreソf舳〆伽％o伽例e∫∫ヴ戸れm岬。m−J召∂ 肋召 ㎜∫’C乃m9切9 ραπ研〃∫ ψ 0wηe州乃φ m∂ co吻mf∬fo〃肋g ma淋ρ’αce初生加㎜∫，The HeaIth んωmCαゐ祓軌UNISON． Foundation． 松山幸弘（2008）「地域医療提供体制改革（IHN化） 竹之下泰志（2007）「イギリスの医療制度改革に関す の国際比較」『研究レポート』（富士通総研経済研 る私見（5）」（h岬：〃ww．takenoshita．o正g他ノarchive／j 究所）329 4．Pdf） 森宏」郎（2007）「イギリスの医療制度（NHS）改革 武内和久（2007）「英国社会保障事情第ユ4回ブラウン 一サッチャー政権からブレア政権および現在一」 新政権でのNHS改革」『週刊社会保障〈特別ウェブ 『日医総研ワーキングペーパー』！40 連載〉」法研（http＝〃www．sociohea1th．oojp／magazine／ 中西典子（2006）「福祉国家から福祉社会への転回？」 h・・y・冊20070713．・㎞） （大久保武・中西典子編著『地域社会へのまなざ THPCT（2008a）ノ舳mエr印。κ2007−08． し』文化書房博文社，所収） THPCT（2008b）ノ伽mJαcω舳な2007−08． 中西典子（2008）「ポスト福祉国家の公私分担をめぐ THPCT（2008c）Jo土〃〃bアφπe fo沢宅〃ec㍑加Comm炸 る比較社会学」『地域創成研究年報』（愛媛大学地 〃々ア∫かαたgγ 2008＿20jユ． 域創成研究センター）3 富塚太郎（2008）「英国医療制度改革と日本への示唆」 中西典子（2009）「ロンドン・インナーエリアにおけ （日本医療政策機構「ブレア改革とその後一英国 るコミュニティ・ガバナンスの実相一タワー・ハ の医療制度改革と日本への示唆」勉強会での講演） ムレッツ区の地域戦田谷パートナーシップを事例と （httpP：〃hp力．・・b1・gjp／9470501／） して一」『地域創成研究年報』（愛媛大学地域創成 山崎克明（2000）「イギリスにおけるコミュニティ・ 研究センター）4 ケアと政府一民間関係の実態一ウェールズ州カー 西村万里子・山下智佳（2008）「医療・福祉分野のソ デイフ・カウンティにおけるインタヴユー調査を ーシャル・ユンタープライズー日英の事例を通し もとに一」『北九州産業社会研究所紀要」4ユ て」（塚本一郎・山岸秀雄編著『ソーシャル・エン ターフライズー社会貢献をビジネスにする』丸善 株式会社，所収） 西山八重子（2008）「社会的起業家による個人の自立 とコミュニティの企業家一ブロムレイ・バイ・ボ ウ・センターとキャン」（西山康雄・西山八重子『イ キリスのガバナンス型まちづくり一社会的企業に よる都市再生』学芸出版社，所収） S・…t・WはSt・t・f・・S・・i・lS・mi…（！985）天的・榊げ ∫oc1α用。〃吻ψogrα榊舳伽舳。η，C㎜d．969！， London：Her M到esty’s Stationery O箭。e． Secretary of State缶r Hea1th，Social Secudty，Wa1es md S・・tl・・d（ユ989＝ユ99ユ）Cα・1ηg伽P岬1ピ C0椛舳η妙C〃θ加伽Me切Dεωaε伽∂390材 London＝Her M到esty’s Stati㎝ery Of丘。e．（小田兼三 一145一
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