する際、数値の桁数誤りや、記入する欄にズレを生じさせるなどして受診録を提 出し、福島医大他の通知機関がそのままの数値をデータ化して受診者にお知らせす るとともに、資料化したものです。 血液検査機関 結果伝票 ３ 医療機関等 転 記 受診録(報告書) 桁数誤り 欄ズレ 等 デ ー タ エントリー 結果データ化 一部通知 資 料 化 確認の経過 第13回県民健康管理調査検討会資料の白血球分画に関する一部の最高値や最低値 について、血液検査結果伝票値と照合したところ、12月18日に白血球数の桁数誤り が確認されたことから、一定値以上(以下)の分の照合を行った結果、12月25日まで に 9 人の血液検査結果に誤りが判明したものです。 ４ 対応と再発防止策 (1) 受診録と血液検査結果伝票の照合 血液検査検査結果について、手作業 で転記している②施設健診、⑤個別健 診、⑥小児健診及び⑦県外健診につい て、受診録と血液検査結果伝票値の照 合を、関係する健診機関、医療機関、 市町村及び県外健診代行機関に対し、 再確認を要請します。 また、必要により、福島医大も現場 での確認作業を支援します。 (2) 誤り発見時の対処 再確認の結果、誤ったお知らせが確認され次第、その都度、速やかにお詫び、 経過説明、結果の訂正を行います。 (3) 当面の対策 転記誤り防止の対策として、医療機関における転記時のダブルチェックの要請、 一定値以上(以下)の機械的チェック、さらには受診録提出時に結果の添付を義務 づけ福島医大等の通知機関でも再度チェックすることなどを行います。 また、確認作業の状況に応じて、必要な対策を講じてまいります。 ５ その他 確認作業終了後、その結果を公表します。 2 以 上 別紙１ 平成24年度県民健康管理調査「健康診査」血液検査データの転記の誤りについて（事案一覧） 個人 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 健康診査 項目 スキーム 個別健診 白血球数 ⑤ 個別健診 ⑤ 白血球数 個別健診 ⑤ 白血球数 個別健診 ⑤ 白血球数 内容 判定 原因 備考 （誤）100.0×10 個/μｌ ↓ （正）10.0×103個/μｌ 疾患別（血液一般） （誤）要医療 ↓ （正）要指導 （誤）51.0×103個/μｌ ↓ （正）5.1×103個/μｌ 白血球数 （誤）異常 ↓ （正）基準範囲内 疾患別（血液一般） （誤）要医療 ↓ （正）異常認めず （誤）61.0×103個/μｌ ↓ （正）6.1×103個/μｌ 白血球数 （誤）異常 ↓ （正）基準範囲内 疾患別（血液一般） （誤）要医療 ↓ （正）異常認めず 血液検査結果伝票に白血球数「61.0」（×102/ 誤った数値・判定で作成 他の疾患別判定（糖、脂質） が「要指導」になっている。 μｌ）と記載されているものを、誤って受診録に したものを本人に送付 3 「61.0」（×10 /μｌ）と転記してしまった。 （誤）46.0×103個/μｌ ↓ （正）4.6×103個/μｌ 白血球数 （誤）異常 ↓ （正）基準範囲内 疾患別（血液一般） （誤）要医療 ↓ （正）異常認めず 血液検査結果伝票に白血球数「46」（×102/ 誤った数値・判定で作成 他の疾患別判定が「要医 療」（血圧、腎臓・尿路、）、 μｌ）と記載されているものを、誤って受診録に したものを本人に送付 3 「要指導」（糖、脂質）になっ 「46.0」（×10 /μｌ）と転記してしまった。 ている。 血液検査結果伝票に白血球数「10,000」（/μ ｌ）（=10.0×103/μｌ）と記載されているものを、 誤って受診録に「100.0」（×103/μｌ）と転記し てしまった。 血液検査結果伝票に白血球数「51」（×102/ μｌ）と記載されているものを、誤って受診録に 3 「51.0」（×10 /μｌ）と転記してしまった。 本人への結果通知 白血球数 （誤）異常 ↓ （正）軽度異常 3 誤った数値・判定で作成 他の疾患別判定（脂質）が したものを本人に送付 「要医療」になっている。 誤った数値・判定で作成 他の疾患別判定（糖、肝臓） したものを本人に送付 が「要医療」になっている。 Ｅ 施設健診 白血球分画 （誤） → （市町村が 好中球 0.6% リンパ球 5.6% 医師会に委 単球 1.4% 託） 好酸球 34.0% ② 好塩基球 58.4% （正） 58.4% 34.0% 5.6% 1.4% 0.6% （白血球分画は判定 なし。） 血液検査結果伝票から受診録に転記する際 誤った数値が記載された 診察医師判断（総合判定） に、記載欄を間違えてしまった。 受診録兼結果報告書を が「要医療」（高脂血症、肝 本人に送付 機能障害）になっている。 Ｆ 施設健診 白血球分画 （誤） → （市町村が 好中球 0.2% リンパ球 3.9% 医師会に委 単球 0.9% 託） 好酸球 50.3% ② 好塩基球 44.7% （正） 44.7% 50.3% 3.9% 0.9% 0.2% （白血球分画は判定 なし。） 血液検査結果伝票から受診録に転記する際 誤った数値が記載された 診察医師判断（総合判定） に、記載欄を間違えてしまった。 受診録兼結果報告書を が「要指導」（脂質、肝臓）に 本人に送付 なっている。 Ｇ 県内小児健 白血球分画 （誤） → 診 好中球 1.0% リンパ球 60.0% ⑥ 単球 34.0% 好酸球 4.0% 好塩基球 1.0% （正） 61.0% 34.0% 4.0% 1.0% 0.0% 白血球分画は、それ ぞれ「基準範囲以内」 にチェックあり。 血液検査結果伝票から受診録に転記する際 誤った数値が記載された 診察医師判断（総合判定） に、記載欄を間違えてしまった。 受診録兼結果報告書を が「要指導」（LDL-Cが「生活 本人に送付 習慣改善必要」）になってい る。 Ｈ 県外健診 （小児） ⑦ 白血球分画 （誤） → （正） 59.0% （リンパ球） リンパ球 0% 白血球分画（リンパ 球）の判定なし。 血液検査結果伝票から受診録に転記する際 誤った数値が記載された 診察医師判断（総合判定） に、記載欄を間違えてしまった。 受診録兼結果報告書を が「異常認めず」になってい 本人に送付 る。 Ｉ 個別健診 ⑤ 血小板数 血小板数 （誤）異常 ↓ （正）基準範囲内 血液検査結果伝票に血小板数「30」（×104/ 誤った数値・判定で作成 疾患別（血液一般）が「要医 療」になっている（血色素量 μｌ）と記載されているものを、誤って受診録に したものを本人に送付 3 も「異常」のため、判定は変 「30.0」（×10 /μｌ）と転記してしまった。 わらず）。 3 （誤）30.0×10 個/μｌ ↓ （正）300.0×103個/μｌ 3 別紙２ 県民健康管理調査「健康診査」 業務の流れ（平成２４年度） （健診実施機関） 県 内 ③ 職域 上乗せ健診 健診機関 （結果通知送付） （電子データ） （データ作成） 健診機関 （集計） 健診機関 H24 : 913人 ① H24 : 23,907 （電子データ） 健診機関 ④ 集団健診 H24 : 10,603人 医 大 ） ⑤ 個別健診 H24 : 6,692人 施設健診（市 町村が医師会 等に委託） 県内協力 医療機関 郡市医師会等 （医療機関） 県内小児 医療機関 H24 : 9,534人 後日検査結果の説明を行っているため、 受診者には正しい数値で説明されている。 ⑦ 県外健診 H24 : 7,267人 血 液 検 査 デ （健診機関） 検査結果と受 診録の突合 受診録 郡市医師会等 （医療機関） 県外指定 医療機関 タ の 転 記 の 誤 り 市 町 村 チェック （医大 事務担当） ー 県 外 県内 小児健診 保 健 師 ・ デ チェック H24 : 364人 ⑥ 受診録 （手書き転記） ー ② 県 内 1 5 歳 以 下 健診機関 健診機関 チ ェ ッ ク （ 県 内 1 6 歳 以 上 市町村 上乗せ健診 受診録 （手書き転記） 医大 （データエン トリー） 医大 チェック （医大 事務担当） 受診録 （手書き転記） チェック （県外健診 代行機関） 4 県外健診代行 機関（または県 外医療機関） 県外健診代行 機関 タ 担 当 ・ 事 務 担 当 医大
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