事業所名：事業所番号：（枝番）基本情報：居宅介護支援＊「記入日現在」の事項をご記入下さい。＊空欄、記入もれのないよう、ご確認頂いた上で提出をお願いします。・各項目のコメント・注意事項（例等）をご参照いただき、入力をお願い致します。（20XX年XX月XX日現在）例）西暦 ****/*/*で入力して下さい。計画年度 2013 年度記入年月日記入者名所属・職名お問い合わせの際に記入者様宛てにご連絡をさせていただきますので「記入者名」には実際の記入者様のお名前を入力して下さい。１．事業所を運営する法人等に関する事項法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先「株式会社」「有限会社」の場合 05 営利法人を入力して下さい。法人でない場合［ 01：社会福祉法人（社協以外）　02：社会福祉法人（社協） 03：医療法人　04：社団・財団　05：営利法人　06：ＮＰＯ 07：農協　08：生協　09：その他法人 10：地方公共団体（都道府県）11：地方公共団体（市町村） 12：地方公共団体（広域連合・一部事務組合等） 99：その他］法人等の種類法人等の名称（その他の場合、その名称）名称（ふりがな）ふりがなに法人等種類は不要です。名称は県または市町村にお届けの正式名称を入力して下さい。〒法人等の主たる事務所の所在地所在地に長野県の入力は不要です。電話番号ＦＡＸ番号電話・FAX番号は主なもの 1つを入力して下い。例：026-226-2000 ※HP掲載となります。携帯番号の場合ご留意下さい。法人等の連絡先ホームページホームページ「あり」の場合、入力して下さい。記入例：http://www.XXX.jp（メールアドレスではありません）（アドレス）氏名法人等の代表者の氏名及び職名職名法人等の設立年月日を西暦で入力して下さい。例1999/10/10 法人等の設立年月日 1 ［］ 0. なし・　1. あり法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス介護サービスの種類か所数法人等が長野県内で実施している介護サービスについて入力して下さい。「1」ありの場合のみ「か所数」「主な事業所等の名称」「所在地」を入力して下さい。法人等が長野県内で実施している介護サービス毎の事業所数です。（現在入力している事業所も数に入れて下さい。）＜居宅サービス＞訪問介護［］ 0. なし・　1. あり訪問入浴介護［］ 0. なし・　1. あり訪問看護［］ 0. なし・　1. あり訪問リハビリテーション［］ 0. なし・　1. あり居宅療養管理指導［］ 0. なし・　1. あり通所介護［］ 0. なし・　1. あり通所リハビリテーション［］ 0. なし・　1. あり短期入所生活介護［］ 0. なし・　1. あり短期入所療養介護［］ 0. なし・　1. あり特定施設入居者生活介護［］ 0. なし・　1. あり福祉用具貸与［］ 0. なし・　1. あり特定福祉用具販売［］ 0. なし・　1. あり［］ 0. なし・　1. あり夜間対応型訪問介護［］ 0. なし・　1. あり認知症対応型通所介護［］ 0. なし・　1. あり小規模多機能型居宅介護［］ 0. なし・　1. あり認知症対応型共同生活介護［］ 0. なし・　1. あり地域密着型特定施設入居者生活介護［］ 0. なし・　1. あり地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護［］ 0. なし・　1. あり［］ 0. なし・　1. あり＜地域密着型サービス＞定期巡回・随時対応型訪問介護看護平成24年度より追加されました。ご確認ください。複合型サービス平成24年度より追加されました。ご確認ください。 2 主な事業所等の名称主な事業所名称を 1か所入力して下さい。所　在　地「主な事業所等の名称」で入力した事業所の所在地を入力して下さい。居宅介護支援市町村からの委託実施の場合、こちらには該当しません。［］ 0. なし・　1. あり介護予防訪問介護［］ 0. なし・　1. あり介護予防訪問入浴介護［］ 0. なし・　1. あり介護予防訪問看護［］ 0. なし・　1. あり介護予防訪問リハビリテーション［］ 0. なし・　1. あり介護予防居宅療養管理指導［］ 0. なし・　1. あり介護予防通所介護［］ 0. なし・　1. あり介護予防通所リハビリテーション［］ 0. なし・　1. あり介護予防短期入所生活介護［］ 0. なし・　1. あり介護予防短期入所療養介護［］ 0. なし・　1. あり介護予防特定施設入居者生活介護［］ 0. なし・　1. あり介護予防福祉用具貸与［］ 0. なし・　1. あり特定介護予防福祉用具販売［］ 0. なし・　1. あり介護予防認知症対応型通所介護［］ 0. なし・　1. あり介護予防小規模多機能型居宅介護［］ 0. なし・　1. あり介護予防認知症対応型共同生活介護［］ 0. なし・　1. あり［］ 0. なし・　1. あり介護老人福祉施設［］ 0. なし・　1. あり介護老人保健施設［］ 0. なし・　1. あり介護療養型医療施設［］ 0. なし・　1. あり＜介護予防サービス＞＜地域密着型介護予防サービス＞介護予防支援市町村からの委託実施の場合、こちらには該当しません。＜介護保険施設＞ 3 ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 (ふりがな) ふりがなに法人等種類は不要です。事業所の名称名称は県または市町村にお届けの正式名称を入力して下さい。事業所の所在地市区町村コード所在地に長野県の入力は不要です。市町村コードはweb報告の場合は▼から市町村名を選択し、その他は市町村名称を記入して下さい。〒電話番号 FAX番号電話・FAX番号は主なもの1つを入力して下さい。例：026-226-2000 ※HP掲載となります。携帯番号の場合ご留意下さい。事業所の連絡先ホームページ［］ 0. なし・　1. あり［］ 0. なし・　1. ありホームページ「あり」の場合、以下にURLを入力して下さい。記入例：http://www.XXX.jp（メールアドレスではありません）（アドレス）介護保険事業所番号氏名事業所の管理者の氏名及び職名職名事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）事業の開始（予定）年月日事業の開始日を西暦で入力して下さい。例1999/10/10 指定の年月日介護サービスの指定日を西暦で入力して下さい。例：2013/4/1 指定の更新年月日（直近） 2008/4/1（更新制度開始日）以降の日付を入力して下さい。 ※更新日が記入月以降（未来）の場合入力不要です。この場合は空欄のままで結構です。生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定事業所までの主な利用交通手段最寄り駅・駅からの交通手段・所要時間等を入力して下さい。例：JR信越線長野駅下車西口2番乗り場から川中島・長電バスビッグハット前下車（乗車時間10分） 4 ３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項「常勤換算人数の記述」について記入例： 2.5人 ※小数点第1位までになります。（小数点第2位以下は切り捨てとして下さい。）但し、算出後の数値が小数点第1位まで0の場合は小数点第2位まで入力して下さい。例：算出後の常勤換算人数 0.08 このような場合はこのまま入力お願いします。「常勤換算人数の計算」あについて例：★非常勤職員Dさんの場合 1週間に数回勤務（時間にして1週間に5時間勤務とした場合） Dさんの１週間の勤務時間 ÷ 常勤従業者の1週間の勤務時間（40時間とした場合） 5時間 ÷ 40時間＝ 0.125 この場合 0.1と入力して下さい。職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等こちらの表は実際の勤務状況で入力して下さい。実人数 ★１専従とは？専任の職員の方になります。非専従とは？他の職務と兼務されている職員の方になります。常勤専従非常勤非専従専従常勤換算人数合計非専従 A 人人人人 0 人人人人人 0 人人事務員人人人人 0 人人その他の従業者人人人人 0 人人介護支援専門員うち主任介護支援専門員１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数あ人時間就業規則で定められた常勤職員1人あたりの1週間の労働時間数です。 ※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。男性介護支援専門員の男女の人数人女性人従業者である介護支援専門員が有している資格上記表の介護支援専門員の方が有している資格です。1人で複数の資格を有する場合は重複計上して下さい。延べ人数常勤専従非常勤非専従専従非専従医師人人人人歯科医師人人人人薬剤師人人人人保健師人人人人助産師人人人人看護師人人人人准看護師人人人人理学療法士人人人人作業療法士人人人人言語聴覚士人人人人社会福祉士人人人人介護福祉士人人人人実務者研修人人人人介護職員基礎研修人人人人視能訓練士人人人人義肢装具士人人人人歯科衛生士人人人人あん摩マッサージ指圧師人人人人はり師人人人人きゅう師人人人人柔道整復師人人人人栄養士人人人人管理栄養士人人人人精神保健福祉士人人人人その他人人人人 5 管理者の他の職務との兼務の有無［］ 0. なし・　1. あり［］ 0. なし・　1. あり管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る介護支援専門員以外の資格等 [1]ありの場合は「資格等の名称」を入力して下さい。（資格等の名称）従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等区分介護支援専門員常勤前年度の採用者数人事異動による増減は含みません。前年度の退職者数非常勤人人人人常勤業務に従事した経験年数非常勤当事業所における経験年数だけでなく以前に勤務していた他事業所における経験年数も含めて入力して下さい。 5頁 ★１表との整合性をとって下さい。１年未満の者の人数人人１年～３年未満の者の人数人人３年～５年未満の者の人数人人５年～１０年未満の者の人数人人１０年以上の者の人数人人従業者の健康診断の実施状況［ 6 ］ 0. なし・　1. あり４．介護サービスの内容に関する事項事業所の運営に関する方針介護保険指定基準において「運営規程」に定めることになっている「事業の目的及び運営の方針」を入力して下さい。介護サービスを提供している日時事業所の営業時間 24時間表記で入力して下さい。例：24時間対応の場合 0：00 ～ 24：00 平日時分～時分土曜時分～時分日曜時分～時分祝日時分～時分例：土曜・日曜・お盆（8/13～8/15）年末年始（12/29～1/3）定休日緊急時等の対応等についてはこちらに入力して下さい。留意事項営業時間外の対応状況緊急時の電話連絡の対応状況電話番号は主なもの1つだけを入力して下さい。 HP掲載となります。携帯番号の場合はご留意下さい。［］ 0. なし・　1. あり（その連絡先：電話番号）事業所が通常時に介護サービスを提供する地域県または市町村に「通常の事業の実施地域」として届け出ているサービス実施地域を入力して下さい。介護サービスの内容等（記入日前月から直近１年間の状況）介護報酬加算の届出等を行っている主な事項について記入月の前月から遡って1年間の加算の状況について、加算を受けた項目は「1」ありとして下さい。例：記入年月日 2013/04/10の場合対象期間は 2012/4～2013/3 介護報酬の加算状況特定事業所加算（Ⅰ）［］ 0. なし・　1. あり特定事業所加算（Ⅱ）［］ 0. なし・　1. あり［］ 0. なし・　1. あり入院時情報連携加算（Ⅱ）［］ 0. なし・　1. あり退院・退所加算［］ 0. なし・　1. あり認知症加算［］ 0. なし・　1. あり独居高齢者加算［］ 0. なし・　1. あり小規模多機能型居宅介護事務所連携加算［］ 0. なし・　1. あり複合型サービス事業所連携加算［］ 0. なし・　1. あり緊急時等居宅カンファレンス加算［］ 0. なし・　1. あり例：記入月 2013/4 の場合は入院時情報連携加算（Ⅰ） 2013/3月分の請求実績(実人数）になります。介護支援専門員１人当たりの一月平均給付管理件数(ケアマネ１人当たりの利用者数) ※標準的な給付管理件数：３５件件介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）利用者の人数例：記入月 2013/4 の場合は 2013/3月分の請求実績(実人数）になります。要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５合計人人人人人人人 0 人人人人人人人人 0 人（前年同月の提供実績）例：記入月 2013/4 の場合は 2012/4月分の請求実績（実人数）になります。 7 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況窓口の名称電話番号対応している時間 24時間表記で入力して下さい。例：24時間対応の場合 0：00 ～ 24：00 定休日平日時分～時分土曜時分～時分日曜時分～時分祝日時分～時分例：土曜・日曜・お盆（8/13～ 8/15）利用可能時間に関する制限等が留意事項ある場合等はこちらに入力して下さい。介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み損害賠償保険の加入状況介護サービスの提供内容に関する特色等［］ 0. なし・　1. あり［］ 0. なし・　1. あり［］ 0. なし・　1. あり［］ 0. なし・　1. あり［］ 0. なし・　1. ありセールスポイント等を入力して下さい。特にない場合は「特になし」と入力して下さい。（その内容）利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）利用者の意見等を把握する取組があり、記入月の前1年間に実施した場合「1」ありとして下さい。当該結果の開示状況第三者による評価の実施状況第三者による評価の実施状況について「福祉サービス第三者評価機関認証ガイドライン」に基づき長野県により認証をされた機関に限ります。但し「介護サービス情報の公表」制度の調査及び県・市町村による監査・実地指導等は該当しません。記入月の前1年間に実施した場合「1」ありとして下さい。その場合のみ日付（直近）・評価機関名称・開示状況について入力して下さい。実施した直近の年月日実施した評価機関の名称当該結果の開示状況（その開示している結果の内容） URLを記入して下さい。不明な場合は「ー」として下さい。 8 ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項介護給付以外のサービスに要する費用利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法交通費の額及びその算定方法を入力して下さい。こちらの費用の徴収等を行っていない場合は「なし」と入力して下さい。利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合（キャンセル）に係る費用の徴収を実施している場合はその額と算定方法等を入力して下さい。こちらの費用の徴収等を行っていない場合は「なし」と入力して下さい。（その額、算定方法等） 9 ［］ 0. なし・　1. あり