基 準 日 平成26年7月1日 現在 別紙様式 重要事項説明書 施設名 コンフォートロイヤルライフ多摩 定員・室数 190 人 ・ 157 室 有料老人ホームの類型・表示事項 類 型 介護付（一般型） 居 住 の 権 利 形 態 利用権方式 利 用 料 の 支 払 方 式 前払金方式 入 居 時 の 要 件 自立のみ 介 護 保 険 の 利 用 居 室 区 特定施設入居者生活介護（一般型） 分 定員１～２人（親族のみ対象） 介護に関わる職員体制 2：1以上 １ 事業主体 法 人 等 の 種 別 名 営利法人 称ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 名 主たる事務所の所在地 連 絡 先 ｾｺﾑﾌｫｰﾄﾀﾏｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ 称 セコムフォート多摩株式会社 194-0202 〒 東京都町田市下小山田町1461場地 電 話 番 号 042-797-6611 ファックス番号 042-797-6622 ホ ー ム ペ ー ジ http://www.royal-tama.co.jp 代 表 者 職 氏 名 役職名 代表取締役 設 立 年 月 日 主 な 事 業 等 有料老人ホーム 氏名 森光 茂 昭和63年5月23日 事業主体が東京都内で実施する介護保険制度による指定介護サービス 介護サービスの種類 箇所数 主な事業所の名称 所在地 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 なし 訪問入浴介護 なし 訪問看護 なし 訪問リハビリテーション なし 居宅療養管理指導 なし 通所介護 なし 通所リハビリテーション なし 短期入所生活介護 なし 短期入所療養介護 なし 特定施設入居者生活介護 1 福祉用具貸与 なし 特定福祉用具販売 なし ＜地域密着型サービス＞ コンフォートロイヤルライフ多摩 東京都町田市下小山田町1461番地 定期巡回・随時訪問介護・看護 なし 夜間対応型訪問介護 なし 認知症対応型通所介護 なし 小規模多機能型居宅介護 なし 認知症対応型共同生活介護 なし 地域密着型特定施設入居者生活介護 なし 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 なし 複合型サービス なし 居宅介護支援 なし ＜居宅介護予防サービス＞ 介護予防訪問介護 なし 介護予防訪問入浴介護 なし 介護予防訪問看護 なし 介護予防訪問リハビリテーション なし 介護予防居宅療養管理指導 なし 介護予防通所介護 なし 介護予防通所リハビリテーション なし 介護予防短期入所生活介護 なし 介護予防短期入所療養介護 なし 1 介護予防特定施設入居者生活介護 介護予防福祉用具貸与 なし 介護予防特定福祉用具販売 なし コンフォートロイヤルライフ多摩 東京都町田市下小山田町1461番地 ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防認知症対応型通所介護 なし 介護予防小規模多機能型居宅介護 なし 介護予防認知症対応型共同生活介護 なし なし 介護予防支援 ＜介護保険施設＞ 介護老人福祉施設 なし 介護老人保健施設 なし 介護療養型医療施設 なし ２ 事業所概要 名 称 所 在 地 連 絡 先 ホ ー ム ペ ー ﾌﾘｶﾞﾅ 名 ｺﾝﾌｫｰﾄﾛｲﾔﾙﾗｲﾌﾀﾏ 称 コンフォートロイヤルライフ多摩 194-0202 〒 東京都町田市下小山田町1461番地 電 話 番 号 042-797-6611 ファックス番号 042-797-6622 ジ http://www.royal-tama.co.jp 介護保険事業所番号 管 理 者 職 氏 名 役職名 常務取締役施設長 事 業 開 始 年 月 日 第1373200383号 氏名 三宅 雄二 平 成 3 年 7 月 1 日 届 出 年 月 日 平 成 12 年 1 月 4 日 届出上の開設年月日 平 成 3 年 7 月 1 日 特定施設入居者生活介護 新規指定年月日（初回） 平 成 12 年 4 月 1 日 指定の有効期間 平 成 32 年 3 月 31 日 新規指定年月日（初回） 介護予防 特定施設入居者生活介護 指定の有効期間 事業所へのアクセス まで 平 成 18 年 4 月 1 日 平 成 30 年 3 月 31 日 まで 京王・小田急・多摩モノレール「多摩センター駅」から専用シャトルバスで 約10分(約4km) 施設・設備等の状況 敷 地 建 物 権利形態 所有 面 積 26822 ㎡ 権利形態 所有 延床面積 16523 ㎡ 竣工日 本館 平 成 3 年 6 月 12 日 竣工日 介護館 平 成 16 年 9 月 6 日 階 数 構造 一 室 時 介 護 室 抵当権 なし 16523 ㎡ 地上 6 階 地下 1 階 うち有料老人ホーム分 地上 6 階 地下 1 階 なし 建築物用途区分 有料老人ホーム （ ） 契約期間 賃 貸 借 契 約 の 概 要 居 なし うち有料老人ホーム分 耐火建築物 併設施設等 抵当権 ～ 自動更新 階 定員 室数 1階 1人 面積 14 19.32 ㎡ ～ 21.43 ㎡ 1階 1～2人 12 48.25 ㎡ ～ 51.94 ㎡ 2階 1～2人 24 43.57 ㎡ ～ 58.85 ㎡ 3階 1～2人 31 43.39 ㎡ ～ 58.85 ㎡ 4階 1～2人 31 43.39 ㎡ ～ 58.85 ㎡ 5階 1～2人 29 43.39 ㎡ ～ 84.67 ㎡ 6階 1～2人 16 43.39 ㎡ ～ 98.66 ㎡ 階 定員 室数 面積 1階 4人 2 41.45 ㎡ ～ 41.45 ㎡ 1階 3人 1 30.94 ㎡ ～ 30.94 ㎡ 1階 1人 4 19.32 ㎡ ～ 19.32 ㎡ 便 所 居室 全室設置 共同便所 11 浴 室 居室 全室設置 共同浴室 個浴： 3 食 堂 併設施設との共用 兼用 あり 併設施設との共用 なし 一部男女共用 大浴槽： 3 ） 要介護者は介護館のディルームと兼用 （ ） 機械浴： 3 （ （ なし 箇所 （ ） ） そ の 他 の 共 用 施 設 あり エ レ ベ ー タ ー あり 消 防 設 ロビー、ラウンジ、応接室、パーティルーム、工作室、 ビデオルーム、ビリヤード室、麻雀室、図書コーナー、 （ ） 和室、茶室、理・美容室、売店、ゲストルーム（2室）、 トレーニングルーム、ランドリーコーナー 7 基 備 自動火災報知設備： あり 火災通報装置： あり スプリンクラー： あり 緊 急 呼 出 装 置 居室： あり 便所： あり 浴室： あり 脱衣室： あり ３ 従業者に関する事項 職種別の従業者の人数及びその勤務形態 ① 有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態 職種 実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算 人数 兼務状況 等 専従 非専従 専従 非専従 管理者（施設長） 1 0 0 0 1人 1.0 生活相談員 3 1 0 0 4人 3.5 計画作成担当者 看護職員：直接雇用 6 1 5 0 12人 看護職員：派遣 0 0 0 0 0人 9.6 計画作成担当者 介護職員：直接雇用 45 0 3 0 48人 介護職員：派遣 0 0 5 0 5人 機能訓練指導員 2 0 1 0 3人 2.0 計画作成担当者 0 2 0 0 2人 1.0 生活相談員、看護師兼務 栄養士 0 0 0 0 0人 0.0 外部委託（グリーンハウス） 調理員 0 0 0 0 0人 0.0 外部委託（グリーンハウス） 事務員 17 0 2 0 19人 17.6 その他従業者 11 0 2 0 13人 12.0 ② １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5 時間 ③－１ 介護職員の資格 資格 延べ 人数 常勤 非常勤 専従 非専従 専従 非専従 介護福祉士 32 0 0 0 実務者研修 0 0 0 0 介護職員初任者研修 32 0 7 0 介護支援専門員 6 0 0 0 資格なし 0 0 1 0 ③－２ 機能訓練指導員の資格 資格 延べ 人数 常勤 48.0 非常勤 専従 非専従 専従 非専従 理学療法士 2 0 0 0 作業療法士 0 0 0 0 言語聴覚士 0 0 1 0 看護師又は准看護師 0 0 0 0 柔道整復師 0 0 0 0 あん摩マッサージ指圧師 0 0 0 0 ③－３ 管理者（施設長）の資格 介護職員初任者研修 ④ 夜勤・宿直体制 配置職員数が最も少ない時間帯 19 上記時間帯の職員配置数 時 30 分～ 介護職員 5 人以上 7 時 30 看護職員 分 0 人以上 ⑤ 特定施設入居者生活介護の従業者の人数等 ①と同じのため記入省略 常勤 非常勤 常勤換算 実人数 職種 合計 兼務状況 人数 専従 非専従 専従 非専従 生活相談員 0人 看護職員 0人 介護職員 0人 機能訓練指導員 0人 計画作成担当者 0人 ⑤－１ 介護職員の資格 延べ 人数 資格 ③－１と同じのため記入省略 常勤 専従 非専従 非常勤 専従 非専従 介護福祉士 実務者研修 介護職員初任者研修 介護支援専門員 資格なし ⑤－２ 機能訓練指導員の資格 常勤 延べ 資格 人数 専従 非専従 理学療法士 ③－２と同じのため記入省略 非常勤 専従 非専従 作業療法士 言語聴覚士 看護師又は准看護師 柔道整復師 あん摩マッサージ指圧師 ⑤－３ 看護職員及び介護職員１人当たり（常勤換算）の利用者数 1.4 従業者の職種別・勤続年数別人数（本事業所における勤続年数） 看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 勤続 職種 年数 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 １年未満 1 1 5 0 0 0 0 0 人 計画作成担当者 常勤 非常勤 0 0 １年以上３年未満 2 2 8 6 0 0 1 1 0 0 ３年以上５年未満 1 0 7 0 0 0 0 0 0 0 ５年以上10年未満 1 2 17 2 1 0 1 0 0 0 10年以上 2 0 8 0 3 0 0 0 2 0 7 5 45 8 4 0 2 1 2 0 合計 ４ サービスの内容 提供するサービス 食事の提供サービス あり 食事介助サービス あり 入浴介助サービス あり 排せつ介助サービス あり 居室の清掃・洗濯サービス等家事援助サービス あり 相談対応サービス あり 健康管理サービス（年２回の健康診断実施） あり 服薬管理サービス あり 金銭管理サービス なし （ 委託 ） 定期的な安否 確認の方法 一般居室には、「生活リズムセンサー」が設置されており、一定の時間居室の水を 使用しなければ、異常として安全確認を行います。 その他必要に応じて居室の安全確認のための巡回をします。 全室ケアコールにて介護職員が対応します。 施設で対応で きる医療的ケ アの内容 在宅酸素の管理、経管栄養、胃ろう管理、褥創処置、日中の静脈点滴管理、日中の ＩＶＨポートの点滴管理、ストーマー官吏、血糖測定、インシュリン注射、皮膚処 置、内服管理、浣腸座薬の使用 上記を医師の指示に従い、当施設の看護師が対応します。 医療機関との連携・協力 協力医療機関(1) 名称 医療法人社団 幸隆会 多摩丘陵病院 所在地 東京都町田市下小山田町1491番地 ・週1回の特別診療時間設定 ・週1回の訪問医療相談 ・緊急対応 ・年2回の健康診断の機会の提供 ・他の医療機関に入院を要する場合に紹介 協力の内容 ・診療科目 内科、外科、整形外科、脳外科、形成外科、眼科 泌尿器科、婦人科、リハビリテーション科、歯科 ・診療費用は入居者負担 ・当施設からの距離…隣接 名称 医療法人社団じうんどう 慈雲堂病院 所在地 協力医療機関(2) 東京都練馬区関町南4-14-53 ・月1回定期的に診察が受けられる ・細やかな情報交換が必要な時随時対応可 協力の内容 ・診療科目 精神科、神経科、内科、消化器科、循環器科 呼吸器科、歯科(入院時) ・診療費用は入居者負担 ・当施設からの距離…25.5km 名称 伊藤耳鼻咽喉科医院 所在地 協力医療機関(3) 協力医療機関(4) 協力医療機関(5) 東京都多摩市鶴牧1-24-1 新都市センタービル3階 ・予約にて希望があれば受診 協力の内容 ・診療科目 耳鼻咽喉科 ・診療費用は入居者負担 ・当施設からの距離…3.7km 名称 医療法人社団 紀陽会 川崎皮膚科 所在地 東京都多摩市諏訪1丁目53番地1号 ・月1回定期健診、その他緊急によって常時受診可 協力の内容 ・診療科目 皮膚科 ・診療費用は入居者負担 ・当施設からの距離…6.5km 名称 医療法人社団 鶴川さくら会 鶴川さくら病院 所在地 東京都町田市小野路町1632 協力医療機関(5) 協力歯科医療機関(1) 協力歯科医療機関(2) ・予約制にて定期受診 協力の内容 ・診療科目 精神科、内科、老年精神科、老年内科 ・診療費用は入居者負担 ・当施設からの距離…5.5km 名称 医療法人社団 幸隆会 多摩丘陵病院 所在地 東京都町田市下小山田町1491番地 ・予約制にて受診可 協力の内容 ・診療費用は入居者負担 ・当施設からの距離…隣接 名称 聖和会グループ歯科 医療サポートセンター(株) 所在地 東京都多摩市永山1-4 グリナード永山5階 ・訪問歯科サービスで、週2回コンフォートロイヤルライフ 多摩内の処置室で受診可 協力の内容 ・診療費用は入居者負担 ・当施設からの距離…6.2km 介護保険加算サービス等 個別機能訓練加算 あり 夜間看護体制加算 あり 看取り介護加算 あり 医療機関連携加算 あり 介護職員処遇改善加算 あり 人員配置が手厚い介護サービスの実施 あり 短期利用特定施設入居者生活介護の算定 不可 利用者の個別的な選択によるサービス提供 あり 運営懇談会の開催 あり 自費によるショートステイ事業 なし （ 年 11 回予定） 入居に当たっての留意事項 65歳以上、ご夫婦での入居は一方が65歳以上（配偶者が60歳以 上）であれば入居可 要介護度 自立 年齢 入居の条件 医療的ケア 人工透析を受けられている方は不可 認知症 身元引受人等の条 件、義務等 体験入居 その他 2人入居の場合は夫婦、二親等以内の血族に限ります。 身元引受人を1人定めていただきます。身元引受人は利用料の支払等につい て、入居者と連帯して責任を負うことになります。また、入居契約が終了さ れたときに、入居者の身柄を引き取っていただきます。 身元引受人を定められない場合は、任意後見契約により身元引受人を代替す る方式も選択いただけます。 任意後見契約に係る費用はご負担いただきます。 さらに別途身元引受保証金300万円を通常契約保証金300万円とは別にお預か りいたします。 利用期間 2泊3日まで 利用料金 1泊 4,320円 （宿泊費・食費3食の実費） その他 入院時の契約の取扱 い 不可 見学済みの方対象 入院時も一般管理費126,360円、介護費用15,120円、食費の基本料金16,200 円いただきます。 医療費はご入居者の負担となります。なお、入院補助としてロイヤルから 「入院1日に付1,000円」の補助を行います。 やむを得ず身体拘束 を行う場合の手続 やむを得ず身体拘束を行わなければならない場合は介護業務マニュアルに 沿って、切迫性、非代替性、一時性の三つの要件を満たしているかを施設 長、ケアスタッフ、看護師、生活相談員で討議し「緊急やむを得ない身体拘 束に関する説明書」に沿って身元引受人へ説明し了解を得て署名捺印をいた だきます。実施中は経過観察を行い、記録に残し拘束がどうしても必要かを 検討し、解除できるかを施設長が判断します。 施設からの契約解除 次の場合、会社は３ヵ月以上の予告期間をおいて契約を解除することがあり ます。 （1）入居申込書に虚偽の事実を記載し、その他不正な方法で入居したとき （2）管理費、食費等を３か月以上延滞したとき （3）建物、付帯設備、その他本施設を故意または重大な過失により汚損、 破損、または滅失したとき （4）他の入居者又は従業員の身体に危害を及ぼし、または、その危害の 切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法 及び接遇方法ではこれを防止することができないとき （5）暴力団等反社会的勢力であることが判明したとき、または、暴力、 脅迫その他の犯罪を手段とする要求、法的な責任を超えた不当な 要求を行なったとき （6）管理運営規程に規定された「禁止行為」に関し、会社から是正または 中止を求められたにも拘らず、善処することなくこれを継続したとき 要介護時における居室の住み替えに関する事項 一時介護室への移動 あり 判断基準・手続 一時介護室、介護居室での介護が必要と判断される場合は、本人の意思を確 認し、身元引受人の意見を聞いた上で、一時介護室、介護居室で介護を行い ます。 利用料金の変更 なし 前払金の調整 ・一般居室の利用権は継続します。 ・介護居室の利用料 個室・・・・・・一日につき1,080円 一時介護室・・・費用負担なし 従前居室との仕様 便所、浴室、洗面所、収納設備、電動ベッド、冷蔵庫介護室のものを使用 の変更 その他の居室への移動 あり 判断基準・手続 要介護度が高く常時見守りが必要なご入居者で、介護室介護の状態が長く続 き、一般居室での生活に復することが難しいと判断された場合で、ご入居者 （身元引受人）からご希望がある場合には、「一般居室を明け渡し、介護居 室への転居」の取扱いを行います。 利用料金の変更 なし 前払金の調整 一般居室から介護居室へ転居された場合、一般居室の利用権を介護居室の利 用権に変更し、未償却権利金がある場合、差額を返金いたします。 従前居室との仕様 便所、浴室、洗面所、収納設備、電動ベッド、冷蔵庫介護室のものを使用 の変更 提携ホーム等への転居 判断基準・手続 利用料金の変更 前払金の調整 従前居室との仕様 の変更 苦情対応窓口 なし 窓口の名称１ コンフォートロイヤルライフ多摩 施設長 電話番号 042－797－6611 祝日、年末年始、土曜日、 ） 日曜日を除く毎日 公益社団法人 全国有料老人ホーム協会 対応時間 9:00 窓口の名称２ 電話番号 ～ 17:30 （ 03－3272－3781 祝日、年末年始、土曜日、 ） 日曜日を除く毎日 町田市いきいき健康部高齢者福祉課高齢者支援係 対応時間 10:00 窓口の名称３ 電話番号 ～ 17:00 （ 042－724－2140 対応時間 8:30 賠償責任保険の加入 ～ あり 祝日、年末年始、土曜日、 ） 日曜日を除く毎日 保険の名称： 有料老人ホーム賠償責任保険制度 17:05 （ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組 あり 東京都福祉サービス第三者評価の実施 なし 結果の公表 なし その他機関による第三者評価の実施 あり 結果の公表 事業所内閲覧 ５ 入居者 介護度別・年齢別入居者数 介護度 年齢 平均年齢： 85.5 156 人 入居者数合計： 歳 自立 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ ６５歳未満 2 0 0 0 0 0 0 0 ６５歳以上７５歳未満 7 1 0 1 0 0 0 0 ７５歳以上８５歳未満 25 5 7 6 5 3 2 2 ８５歳以上 39 4 5 11 16 2 8 5 73 10 12 18 21 5 10 7 6月未満 6月以上 1年未満 合計 入居継続期間別入居者数 入居期間 入居者数 14 男女別入居者数 1年以上 5年以上 10年以上 15年以上 5年未満 10年未満 15年未満 5 男性： 31 40 人 35 女性： 入居率（一時的に不在となっている者を含む。） 介護度 49 156 116 人 82 ％ （定員に対する入居者数） 直近１年間に退去した者の人数と理由 理由 22 合計 12 人 退去者数合計： 自立 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 自宅・家族同居 0 0 0 0 0 0 0 0 介護老人福祉施設（特養等） へ転居 0 0 0 0 0 0 0 0 介護老人保健施設へ転居 0 0 0 0 0 0 0 0 介護療養型医療施設へ転居 0 0 0 0 0 0 0 0 他の有料老人ホームへの転居 0 0 0 0 0 0 0 0 その他の福祉施設・高齢者住 宅等への転居 0 0 0 0 0 0 0 0 医療機関（入院） 0 0 0 0 0 0 0 0 死亡 0 1 1 0 1 0 2 7 その他 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 2 7 合計 ６ 利用料金 入居準備費用 なし 円 内 訳 ・ 明 細 支払日・支払方法 解約時の返還 敷金・保証金 あり 金額 3,000,000 円 ※退去時に滞納家賃及び居室の原状回復費用を除き全額返還します。 家賃及びサービスの対価 Ａタイプ１人入居 3,900～5,200万円 216,000円～ 前払金充当 （内訳） 管理費 介護費用 126,360 15,120 Ｂタイプ１人入居 5,025～6,700万円 216,000円～ 前払金充当 126,360 15,120 74,520 実費 Ｃタイプ１人入居 4,800～6,400万円 216,000円～ 前払金充当 126,360 15,120 74,520 実費 Ｄタイプ１人入居 5,325～7,100万円 216,000円～ 前払金充当 126,360 15,120 74,520 実費 Ｅタイプ１人入居 5,850～7,800万円 216,000円～ 前払金充当 126,360 15,120 74,520 実費 Ａタイプ２人入居 5,300～6,600万円 372,600円～ 前払金充当 193,320 30,240 149,040 実費 Ｂタイプ２人入居 6,425～8,100万円 372,600円～ 前払金充当 193,320 30,240 149,040 実費 Ｃタイプ２人入居 6,200～7,800万円 372,600円～ 前払金充当 193,320 30,240 149,040 実費 Ｄタイプ２人入居 6,725～8,500万円 372,600円～ 前払金充当 193,320 30,240 149,040 実費 Ｅタイプ２人入居 7,250～9,200万円 372,600円～ 前払金充当 193,320 30,240 149,040 実費 プランの名称 前払金 月額利用料 家賃相当額 食費 光熱水費 74,520 実費 月額単価（ 円）×想定居住期間（ 月） により算出 （月額単価の説明） （想定居住期間の説明） （老人福祉法第２９条第６項経過措置期間の料金の説明） 前払金 前払金の一部を入居時償却し、残額を家賃相当額として均等償却します。 入居時償却率と均等償却期間は下記のとおりです。 年齢 65歳～70歳 71歳～74歳 75歳～79歳 80歳以上 入居時償却率 10% 13% 15% 20% 償却期間 ２０年 １８年 １５年 １２年 ＊2人入居の場合の加算一時金（1,400万円）は2人目の追加入居金で共用部分の利用相当額。 ＊初期償却後の残額は月々の家賃相当額として充当されます。 ＊平成27年3月31日までに入居時償却について見直しを行う。 各 料 金 家賃相当額 前払金（初期償却を除く）を充当（年齢により変動） の 内 ＊管理費 1人入居：126,360円 2人入居：193,320円 訳 ＊管理費は次の費用の支払に充てるものとします。 ・ 明 管理費 本施設の管理運営のための人件費 本施設の維持・管理費 細 本施設の水道光熱費（居室に係わるものを除く）衛生費、その他管理運営上の経常経費 その他本施設の維持および管理運営に要する経費 ・1人入居：15,120円 2人入居：30,240円 ＊介護費用は人員配置が手厚い場合の介護サービスの費用として、直接処 遇職員の配置基準 介護費用 が2：1に伴う過配置人件費です。 ※介護保険サービスの自己負担額は含みません。 朝食 432 １日当たり 食費 円・昼食 1,944 540 円 円・夕食 972 円 間食 0 円 × 30日で積算 厨房管理運営費 16,200 円など （食事をキャンセルする場合の取扱いについて） レストランのご利用時間 朝食 午前7時～9時 昼食 午前11時30分～1時30分 夕食 午後5時～7時30分 ＊上記レストランのご利用時間内の取り消しはキャンセル料(100％)をいただきます。 光熱水費 電気・水道 メーター管理による実費を負担 前払金の取扱い 支払日・ 支払方法 契約締結日の前日までに入居一時金の初期償却相当額を入金いただきます。 入居開始日の前日までに残金を入金いただきます。 償却開始日 入居開始日 返還対象とし ない額 あり 前払金（入居一時金）の初期償却は入居開始日に次の償却率で償却さ れます。 入居時の年齢 初期償却率 65歳～70歳 → 10％ 71歳～74歳 → 13％ 75歳～79歳 → 15％ 80歳以上 → 20％ ＊2人入居の場合の前払金（加算一時金）は1人目の入居の年齢を基準 とします。 位置づけ 権利金等として受領（平成２７年３月３１日までの経過措置） 契約終了時の 返還金の算定 方式 初期償却後の入居一時金（入居一時金－初期償却）から次の計算式で算出された償 却金額を控除した金額とします 【計算式】 初期償却後の入居一時金×入居経過月数 償却期間月数 ＋ 初期償却後の入居一時金×(入居月償却日数＋契約終了月償却日数) 償却期間月数×30日 （1）計算式の入居経過月数とは入居開始日の属する月及び契約終了日が属する月 を除きます。 （2）計算式の入居開始日及び契約終了日の属する月は1ヵ月を30日として日割計 算するものとします。 （3）償却期間月数は次のとおりです。 65歳～70歳 → 240ヵ月（20年） 71歳～74歳 → 216ヵ月（18年） 75歳～79歳 → 180ヵ月（15年） 80歳以上 → 144ヵ月（12年） （4）2人入居の場合の加算一時金（一律14,000,000円）の計算も同様とします。 （5）償却期間終了後は返還金がなくなります。 期間：３か月 短期解約（死 亡退去含む） の返還金の算 定方式 返還期限 入居開始日から3ヵ月以内に退去の場合は入居一時金を無利息にて全額返還しま す。但し入居期間中の次の費用を会社に支払うものとします。 （1）家賃相当額（利用日額に利用日数を乗じた額） 利用日額は次の計算式で計算します。 入居一時金－初期償却額 利用日額＝ 入居一時金償却期間月数×30日 ＊2人入居の場合は加算一時金を含んだ額 （2）管理費、介護費用、食費、医療費、水光熱費等、その他の費用の実費、居室 の原状回復（入居者の故意・過失による場合）に関する費用は入居者が負担 します。 契約終了日から 保全措置 その他留意事 項 起算日：入居した日 あり 90 日以内 保全先： 公益社団法人全国有料老人ホーム協会「入居者生活保証制度」に加入 なし 月額利用料の取扱い 支払日・ 支払方法 月末締め、毎月18日にご入居者口座から自動引落し その他留意事 項 なし 介護保険サービスの自己負担額 ※要介護度に応じて利用料の１割を負担する。 （30日換算） 介護度 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 基本単位 加算（※） 処遇改善加算 総単位数 介護報酬 自己負担額 a b c＝(a+b)×3％ 小数点以下 四捨五入 d＝a+b+c e=d×地域別単価 f＝e×0.1 小数点以下 切上げ 5,910 13,680 16,920 18,960 21,150 23,190 25,320 （※）加算の種類 個別機能訓練加算 夜間看護体制加算 看取り介護加算 医療機関連携加算 440 440 740 740 740 740 740 単位 12/日 10/日 80～1,280/日 80/月 191 424 530 591 657 718 782 算定 あり あり あり あり 小数点以下 切捨て 6,541 14,544 18,190 20,291 22,547 24,648 26,842 68,942円 153,293円 191,722円 213,867円 237,645円 259,789円 282,914円 6,895円 15,330円 19,173円 21,387円 23,765円 25,979円 28,292円 備考 要介護のみ 対象者のみ 対象者のみ 当ホームの地域別単価は10.54です。 看取り介護加算を算定した月においては自己負担額が変動します。 利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料 一部有料（サービスごとの料金は一覧表のとおり） 料金改定の手続 管理費及び食費等会社が定める費用の額は,物価の変動、公共料金の変動または人件費の増減等に 応じて、運営懇談会に諮りご入居者の意見を参考としたうえで改定されることがあります。 【料金プランの一例】 最も一般的・標準的なプランについて記入すること。 プランの名称 Ｂタイプ 75歳 1人入居 入居準備費用 敷金（保証金） 前払金 0 3,000,000 56,950,000 単位：円 月額利用料 216,000 ※利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料及び介護保険サービスの自己負担額は含まない。 添付書類： 介護サービス等の一覧表 東京都有料老人ホーム設置運営指導指針との適合表 重要事項説明書及び一覧表・適合表の各項目に ついて説明を受け、理解しました。 年 署名 月 日 印 説明者職・氏名
© Copyright 2024 Paperzz
