ドメイン取得/DNSホスティングサービス申込書

サービス案内
自社でDNSサーバを構築・運営されている場合には、回線切替（IPアドレスの変更）に伴い
ドメイン取得/DNSホスティングサービス（オプション）に申込する必要があります。
■　回線切替時に必要な作業と対応サービス
（自社でサーバ運営をされている方のみ）
①ドメインのネーム情報の変更
お客様所有ドメインのサー
バ情報の書換えが必要で
す。（WHO　IS　データベー
スの変更）
ドメイン取得代行サービス
新規取得・現有ドメインの維持管理
を代行致します。
②USEN側DNSサーバ情報の変更
IPアドレスを割振りさせて頂
いているUSEN側のDNS
サーバの設定変更が必要
です。
DNSホスティングサービス
③お客様宅内サーバの設定変更
お客様内のサーバのIPアド
レス情報の変更が必要で
す。
お客様作業
USEN内にあるDNSサーバの設定を
下記３パターンからお選び頂けます。
お客様
USEN
お客様自身で設定を
行なってください。
ネーム情報変更申請
プラン１
セカンダリ
プライマリ
プライマリセカンダリ
両方ホスティング
ゾーン転送
プラン２
レジストリへのネームの変
更申請を代行します。
セカンダリのみ
ホスティングプライマリ
逆引きのレコード情報の
記載は、お客様DNSサー
バ自身で設定して頂きま
す。
プラン３
逆引き委譲
の設定
セカンダリ
逆引き委譲
セカンダリ
プライマリ
申込プランに応じてUSEN内の
DNSサーバの設定を行います。
※DNSホスティングサービスを申込にならない場合、USEN固有の逆引き設定が行なわれます。
例）　222．222．222.××　→　××.××.usen.ad.jp
お客様固有の逆引きを設定を希望される場合は、DNSホスティングサービスにお申し込みください。
※ネームサーバの反映には、時間がかかります。伝播が行き渡るまで、各種サーバに不具合が発生する
可能性があります。
申込みフローチャート
以下のご質問にお答えの上、必要書類をご確認ください。
Q　DNSサーバ・各種サーバのご予定は？
●プライマリ・セカンダリDNS共にUSENに委託する。　●セカンダリDNSのみUSENに委託する。
●プライマリ・セカンダリDNS共にお客様管理。（逆引き委譲の設定）
● 契約回線にてDNSサーバの構築予定はないが、逆引き委譲の設定が必要。
● WEB、MAIL、DNSはホスティングをしており、インターネット回線のみのご利用。
に進む
に進む
ドメイン取得/DNSホスティングサービスの
申込みの必要はございません。
Q　運用予定のドメインは、新規取得ですか？取得済みドメインですか？
●新規でドメインを取得する。
に進む
●既に取得済みのドメインを利用する。
に進む
Q　ドメインの管理は？
●USENにドメインの管理を委託（移転）する。
に進む
●お客様自身でドメインを管理（もしくは他社でドメインを管理）しており、
管理の移転は行わない。
に進む
※この場合、ネームサーバの変更申請等は、お客様自身にて行っていただきます。
必ず事前にネームサーバ変更申請が現在ドメインを管理している業者より変更可能
かどうかをご確認ください。
ドメイン取得代行サービス
申込書　①
ドメイン取得申請書
DNSホスティングサービス
申込書　②（2枚）
新規でドメインを取得
既存ドメインを利用
ドメインをUSEN管理に移行
既存ドメインを利用
ドメインの維持管理はそのまま。
○
○
×
○（※）
×
×
○
○
○
(※)　ドメイン取得申請書は、別紙にてご用意しております。弊社担当者までご用命ください。
■　日本語ドメインのお申込みはできません。
■　ドメイン毎の申込みとなります。
■　複数ドメイン申込みの場合、逆引き委譲のサーバは一つしか指定できません。
お申込から開通までの流れ
■　新規でドメインを取得される場合
お客様
DNSサーバ情報・
各種サーバの設定
お申込
▼
▲
USEN
▲
申込受付
▼
▲▲
レジストリ作業
新規ドメイン
取得申請
新規ドメイン取得
▼
▲
新規ドメイン取得完了
及び設定日のご連絡
ネームサーバ申請・
USEN側サーバ設定
ご利用
開始日
受付日
約10営業日（2週間）
約5営業日（１週間）
↑取得希望ドメインにより所要日数は前後します。
■　既存ドメインを利用　ドメインをUSEN管理に移行の場合
前事業者
お客様
解約承認
お申込
▼
▲
USEN
DNSサーバ情報・
各種サーバの設定
前事業者へドメイン
維持管理解約連絡
▲
申込受付
▲▲
レジストリ作業
指定事業者変更
申請
（JPドメインの場合）
▼
▲
指定事業者変更
完了
（JPドメインの場合）
ネームサーバ申請・
USEN側サーバ設定
ドメイン移転日及び
設定内容のご連絡
（E-MAIL）
受付日
ドメイン移転日
約10営業日（2週間）
約5営業日（１週間）
■　既存ドメインを利用　ドメイン維持管理はそのまま（他社管理）の場合
お客様
お申込
▼
▲
USEN
ネームサーバ
変更申請
レジストリ/指
定事業者へ
の申請
申込受付
受付日
▲
▼
ドメイン移転日及
び
設定内容のご連絡
▲
DNSサーバ情報・
各種サーバの設定
▼
USEN側サーバ設定
ドメイン移転日
約7営業日（１.5週間）
＜ドメイン移転日＞
弊社でのドメイン移転日とは、ネームサーバの
反映日を指します。
移転日の当日午前中に申請/設定を行いま
す。
注）gTLDドメインの場合、申請後のネーム反
映
のタイミングが約束されていません。
ドメイン移転日から1～2日前後する場合が
ござますあらかじめご承くださ
「USEN BROAD-GATE ０２」オプションサービス
ドメイン取得代行サービス申込書
お客様番号
9
0 0 0 0
年
申込日
月
日
※私はオフィスサービス契約約款を承認の上サービスを申し込みます。
フリガナ
社印または実印
会社名
印
フリガナ
代表者名
フリガナ
市区
郡
都道
府県
住　所
FAX番号
TEL ： (　)　－
電話番号
FAX ： (　)　－
フリガナ
担当者名
フリガナ
フリガナ
役職名
担当者部署名
電話番号
E-MAIL
FAX番号
@
TEL ： (　)　－
※必ずご記入ください。
FAX ： (　)　－
※設定に関する連絡は、E-MAILにて行ないます。連絡可能なE-MAILアドレスをご記入ください。
※会社名・代表者名は、GATE02お申込時と同一名義で記入ください。
※GATE02申込者とドメイン所有者が異なる場合には、別途「確認書」が必要です。
コース選択
料金区分（項目）
単価
数量
税別金額
初期費用（ドメイン取得・移転手数料を含む）
10,000円
1
1 0 0 0 0 円
5 0 0 円 1 0 5 0 0 円
1 0 0 0 0 円
5 0 0 円 1 0 5 0 0 円
初期費用合計
ドメイン取得代行
サービス
ドメイン維持管理料
1
500円
月額料金合計
ドメイン取得代行サービスのみでのご利用の場合チェック
消費税額
税込金額
5 0 0 円
2 5 円
5 2 5 円
5 0 0 円
2 5 円
5 2 5 円
ドメインのネームサーバ情報の変更を希望の場合は下記も記入くださ
い。未記入の場合は、情報変更は行いません。
ホスト名
DNSホスティングサービスを併せて申し込みされる場合チェック
IPアドレス
.
.
プライマリサーバ
セカンダリサーバ
2
.
.
.
.
DNSホスティングサービス申込書に記入
（申込書に基づき、ネーム情報の変更申請を行ないます。）
※「DNSホスティングサービス」はDNSサーバを自社設置、もしくはホスティングサービスにてご利用されたい場合お申し込み下さい。
JPドメインを新規に申請（JPドメイン申請書にご記入下さい。）
新規に取得
基本ドメイン
34
45
56
gTLD（.com等）を新規に申請（gTLDドメイン申請書をご記入下さい。）
７
6
汎用JPドメインを新規に申請（汎用JPドメイン申請書をご記入下さい。）
８
7
にドメインに応じて記入
に記入
に記入
既にドメインを取得しており、ドメインの移転管理を希望する。　※現在の事業者に必ず指定事業者変更の事前連絡を行なってください。
現在の事業者名（　）　第一希望
ドメイン名
フリガナ
第二希望
ドメイン名
フリガナ
※ドメイン名は必ずブロック大文字でご記入下さい。
フリガナ
移転希望
ドメイン名
移転希望年月日
西暦　年　月　日　（火曜日・水曜日・木曜日・金曜日）祝日と祝日の翌日除く
※ドメインの移転に関しては、受付完了日（申込日ではありません）より、15営業日以降の平日（火～金曜日※祝日と祝日の翌日除く）となります。それ以前の移転希望日をご記入
頂いた場合は、ご希望日にドメインの移転を行う事が出来ませんのでご注意下さい。また、インターネットの仕組み上、移転希望日より2～3日前後する可能性があります。
※また、お客様のドメインによってはUSEN側で管理できないものもございます。あらかじめご了承下さい。
※作業は全て当日の午前中に行います。
アルファベット・数字対応表
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ１２３４５６７８９Ø－
USEN使用欄
ノード種別
営業担当者
販売パートナー
U　・　N
ノード名
営業担当者コード
パートナーコード
【備考】
BBCOGN-AP0004R1
1
CRM処理
管理G
営業G
「USEN BROAD-GATE ０２」オプションサービス
DNSホスティングサービス申込書
お客様番号
0 0 0 0
9
年
申込日
月
日
※私はオフィスサービス契約約款を承認の上サービスを申し込みます。
フリガナ
社印または実印
会社名
印
フリガナ
代表者名
フリガナ
都道
府県
住　所
TEL ： (　)　－
電話番号
市区
郡
FAX ： (　)　－
FAX番号
フリガナ
担当者名
フリガナ
フリガナ
担当者部署名
役職名
TEL ： (　)　－
電話番号
FAX ： (　)　－
FAX番号
@
E-MAIL
※必ずご記入ください。
※設定に関する連絡は、E-MAILにて行ないます。連絡可能なE-MAILアドレスをご記入ください。
※会社名・代表者名は、GATE02お申込時と同一名義で記入ください。
お申込サービス名称、開通状況をお知らせください。
回線開通後のお申込
BA1
回線開通前のお申込・・・・・・・・　年　月　日開通予定
BA8
BA16
コース選択
プライマリ
セカンダリ
両方申込
１
キャンペーンパック
サービスパック
料金区分（項目）
単価
数量
DNSホスティングサービス初期費用
5,000円
1
税別金額
初期費用合計
セカンダリ
のみ申込
２
1
5,000円
初期費用合計
5 2 5 0 円
5 0 0 0 円
2 5 0 円
5 2 5 0 円
5 0 0 円
2 5 円
5 2 5 円
5 0 0 円
2 5 円
5 2 5 円
5 0 0 0 円
2 5 0 円
5 2 5 0 円
5 0 0 0 円
2 5 0 円
5 2 5 0 円
5 0 0 円
2 5 円
5 2 5 円
5 0 0 円
2 5 円
5 2 5 円
5 0 0 0 円
2 5 0 円
5 2 5 0 円
5 0 0 0 円
2 5 0 円
5 2 5 0 円
1
500円
DNAホスティングサービス月額料金
月額料金合計
逆引き委譲の設定
(プライマリ・セカンダリサー
バ共にお客様管理)
３
１
の場合※次ページ
1
5,000円
DNSホスティングサービス初期費用
初期費用合計
1
2
２
に記入
税込金額
2 5 0 円
月額料金合計
DNSホスティングサービス初期費用
消費税額
5 0 0 0 円
1
500円
DNSホスティングサービス月額料金
その他（　）
３
の場合※次ページ
1
3
に記入
※ご希望のコースを一つ丸で囲んで下さい。
※「逆引き委譲の設定」をお申し込みの場合は月額利用料金は必要ございません。
USEN使用欄
ノード種別
営業担当者
販売パートナー
U　・　N
ノード名
担当者コード
パートナーコード
CRM処理
管理G
営業G
【備考】
2
BBCOGN-AP0005R1
１/２
2枚目もご記入下さい。
DNSホスティングサービス申込書・2枚目
「USEN BROAD-GATE ０２」オプションサービス
DNSホスティングサービス申込書
※私はオフィスサービス契約約款を承認の上サービスを申し込みます。
1 ドメイン情報
※ご希望のサービス内容を選択して下さい。
ドメイン取得代行サービスを併せて申込み、新規にドメインを取得する。
1
ドメイン取得代行サービス申込書に記入
ドメイン取得代行サービスを併せて申込み、既に取得済みのドメインを移転する。
1
ドメイン取得代行サービス申込書に記入
既にUSENのドメイン取得代行サービスを利用しており、今回新たにDNSホスティングサービスを申し込む。
DNSホスティングサービスのみ申し込み、ドメインの管理は自身で行う。※お客様自身でネームサーバの変更手続きを行なう必要があります。
フリガナ
第一希望
ドメイン名
フリガナ
第二希望
ドメイン名
フリガナ
移転希望
ドメイン名
ドメイン取得代行サービスの移転希望日と同日　移転希望年月日
※ドメインの移転に関しては、受付完了日（申込日ではありません）より、15営業日以降の平日（火～金曜日※祝日と祝日の翌日除く）となります。それ以前の移転希望日をご記入
頂いた場合は、ご希望日にドメインの移転を行う事が出来ませんのでご注意下さい。また、インターネットの仕組み上、移転希望日より2～3日前後する可能性があります。
※お客様のドメインの状態によってはUSEN側で管理出来ない場合がございます。あらかじめご了承下さい。
フリガナ
取得済み
ドメイン名
西暦　年　月　日　（火曜日・水曜日・木曜日・金曜日）祝日と祝日の翌日
設定希望日
※設定変更希望日は、受付完了日（申込日ではありません。）より、7営業日以降の平日(火～金曜日※祝日と祝日の翌日除く）をご記入ください。　作業は全て希望日の当日午前中
アルファベット・数字対応表
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ１２３４５６７８９Ø－
※お客様のIPアドレス情報（ネットワークアドレス）をご記入下さい。
IPアドレス通知書をご参照の上、ご記入下さい。
.
IPアドレス情報
.
.
/
2 DNSホストレコード情報※「プライマリセカンダリ両方申込」の場合記入して下さい。
NO
ホスト名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
レコード種別
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
MX
MX
MX
MX
MX
MX
MX
MX
MX
MX
MX
MX
MX
MX
MX
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
その他
IPアドレスまたはホスト名
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
CNAME
CNAME
CNAME
CNAME
CNAME
CNAME
CNAME
CNAME
CNAME
CNAME
CNAME
CNAME
CNAME
CNAME
CNAME
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
※SOAレコード、NSレコード、PTRレコードは弊社にて設定致します。IPアドレスは弊社より別途連絡したIPアドレスからご選択下さい。
3 DNSサーバ情報※「セカンダリのみ申込」「逆引き委譲の設定」の場合記入して下さい。
「セカンダリのみ申込」を
申込の場合の記入項目
「逆引き委譲の設定」を
申込の場合の記入項目
DNSサーバ
ホスト名
.
.
プライマリサーバ
セカンダリサーバ
2
BBCOGN-AP0005R1
IPアドレス
２/２
.
.
.
.
JPドメイン取得申請書
JPドメイン取得申請書・１枚目
申込日
（co.ac.ed.or.goドメイン用）
年
月
日
本申込書は法人登記を行っている団体、CO （株式会社・有限会社等）、AC （大学系教育機関等）、ED （高校以下教育研究機関等）OR （財団法人・社団法人等）のドメインを申請するための書類です。この
ドメイン以外は別の用紙をご利用下さい。取得は1 法人につき1 ドメインです。（.ed.goドメインをご希望の場合は別途書類をご提出頂く場合がございます。）
太枠は必須項目です。漏れなくご記入下さい。
1 今回取得希望のドメイン名でご利用になるサービスを選択して下さい。
記入頂いた形でネーム情報の申請を行ないます。
DNSサーバ
ドメイン取得代行サービスのみで申込
ホスト名
IPアドレス
.
.
プライマリサーバ
セカンダリサーバ
.
.
.
.
DNSホスティングサービス申込書に基づき、ネーム情報の申請を行ないます
DNSホスティングサービスと併せて申込
2 希望ドメインを記入して下さい。
希望ドメインを必ず第二希望まで、下記のアルファベット対応表を参考に全て大文字でご記入下さい。ドメイン名に大文字・小文字の区別はありません。
フリガナ
3文字以上63文字以下、アルファベットA～Z、数字0～9、－（ハイフン）は使用可【－（ハイフン）は先頭と最後には使用不可】
第一希望
第二希望
フリガナ
3文字以上63文字以下、アルファベットA～Z、数字0～9、－（ハイフン）は使用可【－（ハイフン）は先頭と最後には使用不可】
. （ CO AC ED OR ）.JP
. （ CO AC ED OR ）.JP
アルファベット・数字対応表
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ１２３４５６７８９Ø－
3 組織情報を記入して下さい。
組織名
フリガナ
和文
正式名称（登記名）を株式
会社・財団法人等を省略せ
ずにご記入下さい。
英文
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
フリガナ
都道
府県
住所
市区
郡
ビル名、部屋番号、様方まフリガナ
でご記入下さい。
英文名
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
組織種別※１
登記年月日
株式会社　・　有限会社　・　社団法人　・　財団法人
その他（和文：　英文：
）
西暦　年　月　日
登記地
所在地
都道
府県
市区
郡
都道
府県
市区
郡
※1：その他の場合のみ、和文表記と共に英文も表記して下さい。
4 登録担当者情報を記入して下さい。
必ず上記の「3：組織情報」に記載した団体に属する方を記入して下さい。
フリガナ
担当者名※２
フリガナ
住所
ビル名、部屋番号、様方まフリガナ
でご記入下さい。
英文名
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
TEL：（　）　－
FAX：（　）　－
部署※3
和文
英文
役職※3
和文
英文
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
※2上記の組織団体に所属している方をご記入下さい。別会社の方が代理申請されている場合は「６：技術担当者情報」にご記入下さい。
※3部署、役職がない場合は、空欄にして下さい。
BBCOGN-AP0006R0
3
１
2枚目もご記入下さい。
JPドメイン取得申請書
JPドメイン取得申請書・2枚目
（co.ac.ed.or.goドメイン用）
5 代表者情報を記入して下さい。
代表者名
フリガナ
申請組織の代表者をご記
入下さい
役職
下記から選択して下さい。
■代表者情報における役職の記入方法・会社の場合
会社形態
株式会社
有限会社
合名会社
合資会社
外国会社
信用金庫
信用組合
■代表者情報における役職の記入方法・その他の法人の場合
代表者の登記上の肩書き
代表取締役（取締役が複数人いるため）
取締役または代表取締役（一人なら取締役）
代表社員
無限責任社員
日本における代表者
代表理事
代表理事
法人形態
財団法人
社団法人
学校法人
医療法人
宗教法人
商工会
商工会議所
代表者の登記上の肩書き
理事（複数いる・理事長は登記されない）
理事（上に同じ）
理事（上に同じ）
理事長（理事は登記されない）
代表役員
会長
会頭
6 技術担当者情報を記入して下さい。
技術担当者はUSEN側が担当いたしますので通常は記入しないで下さい。特別に記入を希望される場合のみ下記に記入して下さい。
フリガナ
和文
正式名称（登記名）を株式
会社・財団法人等を省略せ
ずにご記入下さい。
英文
組織名
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
フリガナ
担当者名
フリガナ
住所
都道
府県
市区
郡
フリガナ
ビル名、部屋番号、様方ま
でご記入下さい。
必ず英文名もご記入下さい。英文名
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
部署※4
TEL：（　）　－
FAX：（　）　－
和文
英文
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
役職※4
和文
英文
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
※4部署、役職がない場合は、空欄にして下さい。
7 連絡先担当者情報を記入して下さい。
会社名
フリガナ
※3法人様の場合は部署
名、役職者名もご記入下さ
い
（部署名）
（役職名）
TEL：（　）　－
フリガナ
FAX：（　）　－
担当者名
E-mailアドレス　＠
※ドメインのWhois（ドメイン検索システム）にはこの項目は表示されません。
3
BBCOGN-AP0006R0
2
JPドメイン取得申請書・１枚目
GR.JPドメイン取得申請書
申込日
年
月
日
本申込書は、GR （個人または法人で構成される任意団体）のドメインを申請するための書類です。このドメイン以外は別の用紙をご利用下さい。
1 GRドメインの取得には本書の他に下記書類が必要です。添付漏れのないことをご確認ください。
※下記チェックボックスは、添付確認の際のチェックボックスとしてご利用ください。
□ ドメイン取得申請書　（添付してあります。）
□ 代表者の印鑑証明　1 通 ※ 発行日が2 ヶ月以内のもの（代表者が法人の場合は代表取締役印、個人の場合は実印の印鑑証明）
□ 副代表者の印鑑証明　1 通 ※ 発行日が2 ヶ月以内のもの（代表者が法人の場合は代表取締役印、個人の場合は実印の印鑑証明）
2 申込み種別、申請ネームサーバを記入ください。
記入頂いた形でネーム情報の申請を行ないます。
DNSサーバ
ドメイン取得代行サービスのみで申込
ホスト名
IPアドレス
.
.
プライマリサーバ
セカンダリサーバ
DNSホスティングサービスと併せて申込
.
.
.
.
DNSホスティングサービス申込書に基づき、ネーム情報の申請を行ないます
3 希望ドメインを記入して下さい。
希望ドメインを必ず第二希望まで、下記のアルファベット対応表を参考に全て大文字でご記入下さい。ドメイン名に大文字・小文字の区別はありません。
第一希望
第二希望
フリガナ
3文字以上63文字以下、アルファベットA～Z、数字0～9、－（ハイフン）は使用可【－（ハイフン）は先頭と最後には使用不可】
. GR .JP
フリガナ
3文字以上63文字以下、アルファベットA～Z、数字0～9、－（ハイフン）は使用可【－（ハイフン）は先頭と最後には使用不可】
. GR .JP
アルファベット・数字対応表
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ１２３４５６７８９Ø－
4 団体情報を記入して下さい。
団体名
フリガナ
和文
正式名称（登記名）を株式
会社・財団法人等を省略せ
ずにご記入下さい。
英文
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
フリガナ
都道
府県
住所
市区
郡
ビル名、部屋番号、様方まフリガナ
でご記入下さい。
英文名
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
5 登録担当者情報を記入して下さい。
必ず上記の「4：団体情報」に記載した団体に属する方を記入して下さい。
フリガナ
担当者名※２
フリガナ
都道
府県
住所
市区
郡
ビル名、部屋番号、様方まフリガナ
でご記入下さい。
英文名
必ず英文名もご記入下さい。
TEL：（　）　－
FAX：（　）　－
部署※3
和文
英文
役職※3
和文
英文
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
※2上記の組織団体に所属している方をご記入下さい。別会社の方が代理申請されている場合は「7：技術担当者情報」にご記入下さい。
※3部署、役職がない場合は、空欄にして下さい。
2枚目もご記入下さい。
BBCOGN-AP0007R0
4
１
JPドメイン取得申請書・2枚目
GR.JPドメイン取得申請書
6 代表者情報を記入して下さい。
個人でお申し込みの場合は代表者名のみを記入してください。
フリガナ
和文
正式名称（登記名）を株式
会社・財団法人等を省略せ
ずにご記入下さい。
英文
組織名
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
フリガナ
代表者名
役職
下記表から選択して下さい。
登記年月日
西暦　年　月　日
都道
府県
登記地
所在地
市区
郡
7 副代表者情報を記入して下さい。
個人でお申し込みの場合は代表者名のみを記入してください。
フリガナ
和文
正式名称（登記名）を株式
会社・財団法人等を省略せ
英文
ずにご記入下さい。
組織名
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
フリガナ
代表者名
役職
下記表から選択して下さい。
登記年月日
西暦　年　月　日
都道
府県
登記地
所在地
■代表者情報における役職の記入方法・会社の場合
市区
郡
■代表者情報における役職の記入方法・その他の法人の場合
会社形態
代表者の登記上の肩書き
法人形態
代表者の登記上の肩書き
株式会社
代表取締役（取締役が複数人いるため）
財団法人
理事（複数いる・理事長は登記されない）
有限会社
取締役または代表取締役（一人なら取締役）
社団法人
理事（上に同じ）
合名会社
代表社員
学校法人
理事（上に同じ）
合資会社
無限責任社員
医療法人
理事長（理事は登記されない）
外国会社
日本における代表者
宗教法人
代表役員
信用金庫
代表理事
信用組合
代表理事
商工会
会長
商工会議所会頭
3枚目もご記入下さい。
BBCOGN-AP0007R0
4
2
JPドメイン取得申請書・3枚目
GR.JPドメイン取得申請書
7 技術担当者情報を記入して下さい。
技術担当者はUSEN側が担当いたしますので通常は記入しないで下さい。特別に記入を希望される場合のみ下記に記入して下さい。
フリガナ
和文
正式名称（登記名）を株式
会社・財団法人等を省略せ
ずにご記入下さい。
英文
組織名
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
フリガナ
担当者名※２
フリガナ
住所
都道
府県
市区
郡
フリガナ
ビル名、部屋番号、様方ま
でご記入下さい。
必ず英文名もご記入下さい。英文名
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
TEL：（　）　－
FAX：（　）　－
部署※4
和文
英文
役職※4
和文
英文
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
※4部署、役職がない場合は、空欄にして下さい。
8 連絡先担当者情報を記入して下さい。
一枚目の 5 と同じ場合はこちらにチェックを入れて下さい。
フリガナ
担当者名
フリガナ
住所
都道
府県
市区
郡
フリガナ
ビル名、部屋番号、様方ま
でご記入下さい。
必ず英文名もご記入下さい。英文名
TEL：（　）　－
FAX：（　）　－
部署※3
和文
英文
役職※3
和文
英文
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
※ドメインのWhois（ドメイン検索システム）にはこの項目は表示されません。
4
BBCOGN-AP0007R0
3
ドメイン取得申請書もご記入下さい。
年月　日
社団法人
日本ネットワーク
インフォメーションセンター御中
ドメイン取得申請書
ドメイン名登録等に関する規則に従い、以下の通りドメイン名の登録を申請します。
本申請を行う組織は、任意団体に間違いありません。
組織名
代表法人名
印
代表者名
副代表法人名
印
副代表者名
希望ドメイン名
登録申請メール受領番号
ドメイン名登録等に関する規則第16 条の定めによる登録申請メールの訂正の
委任について以下の仲介申請者に
委任する　／　委任しない
仲介申請者：株式会社ＵＳＥＮ
注1 ）「委任する」が削除されていない場合は、申請メールの申請仲介者情報に記載された申請仲介者に委任されたものとみなします。
注2 ）記載済み上記内容を変更した場合、申請は無効となりますのでご注意下さい。
BBCOGN-AP0007R0
NE.JPドメイン取得申請書・１枚目
NE.JPドメイン取得申請書
申込日
年
月
日
本申込書は、NE （ネットワークサービス）のドメインを申請するための書類です。このドメイン以外は別の用紙をご利用下さい。
1 NE ドメインの取得には本書の他に下記書類が必要です。添付漏れのないことをご確認ください
※下記チェックボックスは、添付確認の際のチェックボックスとしてご利用ください。
□ ドメイン名登録申請書（添付してあります。）
□ NEドメイン名登録要件確認書 ※ 発行日が2 ヶ月以内のもの（添付してあります。）
□ 代表者の印鑑証明　1 通 ※ 発行日が2 ヶ月以内のもの（代表者が法人の場合は代表取締役印、個人の場合は実印の印鑑証明）
2 今回取得希望のドメイン名でご利用になるサービスを選択して下さい。
記入頂いた形でネーム情報の申請を行ないます。
ドメイン取得代行サービスのみで申込
DNSサーバ
ホスト名
IPアドレス
.
.
プライマリサーバ
セカンダリサーバ
DNSホスティングサービスと併せて申込
.
.
.
.
DNSホスティングサービス申込書に基づき、ネーム情報の申請を行ないます
3 希望ドメインを記入して下さい。
希望ドメインを必ず第二希望まで、下記のアルファベット対応表を参考に全て大文字でご記入下さい。ドメイン名に大文字・小文字の区別はありません
第一希望
第二希望
フリガナ
3文字以上63文字以下、アルファベットA～Z、数字0～9、－（ハイフン）は使用可【－（ハイフン）は先頭と最後には使用不可】
. NE .JP
フリガナ
3文字以上63文字以下、アルファベットA～Z、数字0～9、－（ハイフン）は使用可【－（ハイフン）は先頭と最後には使用不可】
. NE .JP
アルファベット・数字対応表
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ１２３４５６７８９Ø－
4 組織情報を記入して下さい。
ネットワーク
サービス名※１
フリガナ
和文
英文
必ず英文名もご記入下さい。
組織名または
個人名※2
フリガナ
和文
英文
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
フリガナ
都道
府県
住所※3
市区
郡
ビル名、部屋番号、様方まフリガナ
でご記入下さい。
英文名
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
TEL：（　）　－
FAX：（　）　－
※1：ネットワークサービス名はお客様で命名して下さい。
※2：このネットワークサービスを提供される組織、または個人名をお書き下さい。
※3：サービス提供者が個人の場合は、住民票に記載されている住所を記入して下さい。
5
BBCOGN-AP0008R0
1
2枚目もご記入下さい。
NE.JPドメイン取得申請書・２枚目
NE.JPドメイン取得申請書
5 登録担当者情報を記入して下さい。
法人で申請の方のみご記入下さい（個人で申請の方は記入不要）。法人の場合必ず上記の「4：組織情報」に記載した団体に属する方を記入して下さい。
フリガナ
担当者名※4
フリガナ
都道
府県
住所
市区
郡
ビル名、部屋番号、様方まフリガナ
でご記入下さい。
英文名
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
部署※5
役職※5
TEL：（　）　－
FAX：（　）　－
和文
英文
和文
英文
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
※4上記の組織団体に所属している方をご記入下さい。別会社の方が代理申請されている場合は「7：技術担当者情報」にご記入下さい。
※5部署、役職がない場合は、空欄にして下さい。
6 代表者情報を記入して下さい。
法人でお申し込み方のみご記入ください。（個人での申請の方は不要）
フリガナ
和文
正式名称（登記名）を株式
会社・財団法人等を省略せ
英文
ずにご記入下さい。
組織名
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
フリガナ
代表者名
役職
下記表から選択して下さい。
登記年月日
西暦　年　月　日
都道
府県
登記地
所在地
■代表者情報における役職の記入方法・会社の場合
市区
郡
■代表者情報における役職の記入方法・その他の法人の場合
会社形態代表者の登記上の肩書き
法人形態代表者の登記上の肩書き
株式会社代表取締役（取締役が複数人いるため）
財団法人理事（複数いる・理事長は登記されない）
有限会社取締役または代表取締役（一人なら取締役）
社団法人理事（上に同じ）
合名会社代表社員
学校法人理事（上に同じ）
合資会社無限責任社員
医療法人理事長（理事は登記されない）
外国会社日本における代表者
宗教法人代表役員
信用金庫代表理事
商工会
信用組合代表理事
BBCOGN-AP0008R0
会長
商工会議所会頭
5
2
3枚目もご記入下さい。
NE.JPドメイン取得申請書・３枚目
NE.JPドメイン取得申請書
7 技術担当者情報を記入して下さい。
技術担当者はUSEN側が担当いたしますので通常は記入しないで下さい。特別に記入を希望される場合のみ下記に記入して下さい。
フリガナ
担当者名
フリガナ
住所
都道
府県
市区
郡
フリガナ
ビル名、部屋番号、様方ま
でご記入下さい。
必ず英文名もご記入下さい。英文名
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
TEL：（　）　－
FAX：（　）　－
部署※6
和文
英文
役職※6
和文
英文
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
※6部署、役職がない場合は、空欄にして下さい。
8 連絡先担当者情報を記入して下さい。
個人の方は担当者の欄のみご記入下さい。
フリガナ
会社名
※3法人様の場合は部署
名、役職者名もご記入下さ
い。
（部署名）
（役職名）
TEL：（　）　－
フリガナ
FAX：（　）　－
担当者名
E-mailアドレス　＠
※ドメインのWhois（ドメイン検索システム）にはこの項目は表示されません。
5
BBCOGN-AP0008R0
ドメイン名登録請書・NEドメイン名登録要件確認書にもご記入下さい。
2
年月　日
ドメイン名登録申請書
ドメイン名登録等に関する規則に従い、以下の通りドメイン名の登録を申請します。
ネットワークサービス名
サービス提供者
印
代表者名
希望ドメイン名
登録申請メール受領番号
ドメイン名登録等に関する規則第16 条の定めによる登録申請メールの訂正の
委任について以下の仲介申請者に
委任する　／　委任しない
仲介申請者：株式会社ＵＳＥＮ
注1 ）「委任する」が削除されていない場合は、申請メールの申請仲介者情報に記載された申請仲介者に委任されたものとみなします。
注2 ）記載済み上記内容を変更した場合、申請は無効となりますのでご注意下さい。
BBCOGN-AP0008R0
NEドメイン名登録要件確認書
◎日本国内のネットワークサービス提供者が、不特定または多数の利用者を対象として営利または非営利で提供するネット
ワークサービスであること。
◎登録するドメイン名をネットワーク上における利用者の識別子の一部とするために利用すること。
◎ネットワークサービスを提供する組織は、日本に在住する個人または日本に登記のある法人であること。
◎利用者に対して提供するネットワークサービスの内容が明文化されていること。
◎同一の組織が同一のサービス内容を持ったネットワークサービスに対して、ドメイン名を登録していないこと。
NEドメイン名の登録を申請されたネットワークサービスが、NEドメイン名登録の要件を満たしているか確認するた
めに以下の質問にお答え下さい。回答はすべて（　）内に記入して下さい。
質問１　：　上記の要件を全て満たしていますか。「はい」または「いいえ」でお答え下さい。
（　はい　・いいえ
）
質問２　：　提供されるネットワークサービスの形態を具体例で記入して下さい。該当する項目のみで結構です。
（a）　利用者がインターネット経由で電子メールを受けとるための電子メールアドレスの一部に使う場合、
利用者が使う電子メールアドレスの具体例を記入して下さい。
（例）taro@????.ne.jp
（　）
（b）　利用者のグループ（メーリングリスト）がインターネット経由で電子メールを受け取るためのでんし
メールアドレスの一部に使う場合、利用者が使う電子メールアドレスの具体例を記入してください。
（例）group-ml@????.ne.jp
（　）
（ｃ）　利用者の提供するwwwページのURLの一部に使う場合、利用者が提供するwwwページのURL
利用者が提供するwwwページの具体例を記入してください。
（例）http://www.????.ne.jp/taro
（　）
（ｄ）　利用者の提供するマシンの名前の一部に使う場合、利用者が提供するマシンの名前の具体例
を記入してください。
（例）taro.????.ne.jp
（　）
（e）　その他、ネットワーク上における利用者の識別子の一部として使う場合、登録するドメイン名の
使い方を具体的に記入して下さい。
（　）
BBCOGN-AP0008R0
gTLDドメイン取得申請書
gTLDドメイン取得申請書
申込日
（.com.net.org.biz.info ドメイン用）
年
月
日
本申込書はgTLD （.com 、.net 、.org 、biz 、info）のドメインを申請するための書類です。このドメイン以外は別の用紙をご利用下さい。
1 今回取得希望のドメイン名でご利用になるサービスを選択して下さい。
記入頂いた形でネーム情報の申請を行ないます。
DNSサーバ
ドメイン取得代行サービスのみで申込
ホスト名
IPアドレス
.
.
プライマリサーバ
セカンダリサーバ
DNSホスティングサービスと併せて申込
.
.
.
.
DNSホスティングサービス申込書に基づき、ネーム情報の申請を行ないま
2 希望ドメインを記入して下さい。
希望ドメインを必ず第二希望まで、下記のアルファベット対応表を参考に全て大文字でご記入下さい。ドメイン名に大文字・小文字の区別はありません。
フリガナ
22文字以下、アルファベットA～Z、数字0～9、－（ハイフン）は使用可【－（ハイフン）は先頭と最後には使用不
第一希望
第二希望
. （ COM NET ORG BIZ INFO ）
フリガナ
22文字以下、アルファベットA～Z、数字0～9、－（ハイフン）は使用可【－（ハイフン）は先頭と最後には使用不可】
. （ COM NET ORG BIZ INFO ）
アルファベット・数字対応表
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ１２３４５６７８９Ø－
3 組織情報を記入して下さい。
組織名
正式名称（登記名）を株式
会社・財団法人等を省略
せずにご記入下さい。
フリガナ
和文
英文
必ず英文名もご記入下さい。
フリガナ
都道
府県
住所
市区
郡
ビル名、部屋番号、様方まフリガナ
でご記入下さい。
英文名
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
※1：その他の場合のみ、和文表記と共に英文も表記して下さい。
4 登録担当者情報を記入して下さい。
必ず上記の「3：組織情報」に記載した団体に属する方を記入して下さい。
フリガナ
担当者名※２
フリガナ
都道
府県
住所
市区
郡
ビル名、部屋番号、様方まフリガナ
でご記入下さい。
英文名
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
TEL：（　）　－
部署※3
和文
役職※3
和文
FAX：（　）　－
※2上記の組織団体に所属している方をご記入下さい。別会社の方が代理申請されている場合は「６：技術担当者情報」にご記入下さい。
※3部署、役職がない場合は、空欄にして下さい。
5 連絡先担当者情報を記入して下さい。
会社名
フリガナ
※法人様の場合は部署名、
役職者名もご記入下さい。
（部署名）
フリガナ
（役職名）
TEL：（　）　－
FAX：（　）　－
担当者名
E-mailアドレス　＠
※ドメインのWhois（ドメイン検索システム）にはこの項目は表示されません。
BBCOGN-AP0009R0
6
汎用JPドメイン取得申請書
汎用ドメイン取得申請書・１枚目
申込日
（.JPローマ字ドメイン用）
年
月
日
本申込書は汎用ドメインを取得するための書類です。
1 今回取得希望のドメイン名でご利用になるサービスを選択して下さい。
記入頂いた形でネーム情報の申請を行ないます。
ドメイン取得代行サービスのみで申込
DNSサーバ
ホスト名
IPアドレス
.
.
プライマリサーバ
セカンダリサーバ
DNSホスティングサービスと併せて申込
.
.
.
.
DNSホスティングサービス申込書に基づき、ネーム情報の申請を行ないま
2 希望ドメインを記入して下さい。
希望ドメインを必ず第二希望まで、下記のアルファベット対応表を参考に全て大文字でご記入下さい。ドメイン名に大文字・小文字の区別はありません。
フリガナ
3文字以上63文字以下、アルファベットA～Z、数字0～9、－（ハイフン）は使用可【－（ハイフン）は先頭と最後には使用不可】
（ . JP ）
第一希望
第二希望
フリガナ
3文字以上63文字以下、アルファベットA～Z、数字0～9、－（ハイフン）は使用可【－（ハイフン）は先頭と最後には使用不可】
（ . JP ）
アルファベット・数字対応表
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ１２３４５６７８９Ø－
3 登録者情報を記入して下さい。
組織名
正式名称（登記名）を株式
会社・財団法人等を省略
せずにご記入下さい。
フリガナ
和文
英文
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
フリガナ
担当者名
フリガナ
都道
府県
住所
市区
郡
ビル名、部屋番号、様方まフリガナ
でご記入下さい。
英文名
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
TEL：（　）　－
FAX：（　）　－
メールアドレス＠
2枚目もご記入下さい。
BBCOGN-AP0010R0
7
1
汎用JPドメイン取得申請書
汎用ドメイン取得申請書・2枚目
（.JPローマ字ドメイン用）
4 公開連絡窓口情報
公開連絡窓口情報とはWHOIS と呼ばれるドメイン検索システムでドメインを検索される時に表示される情報です。
以下の2 つの中でどの情報を表示させるかお選び下さい。
3
のドメインに関する情報と同じものを表示（下記記入の必要なし）
3
とは異なる情報を表示（下記の必要事項をご記入下さい。）
組織名
正式名称（登記名）を株式
会社・財団法人等を省略
せずにご記入下さい。
フリガナ
和文
英文
必ず英文名もご記入下さい。
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
フリガナ
担当者名
フリガナ
住所
都道
府県
市区
郡
フリガナ
ビル名、部屋番号、様方ま
でご記入下さい。
必ず英文名もご記入下さい。
英文名
英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。
TEL：（　）　－
FAX：（　）　－
メールアドレス＠
5 連絡先担当者情報を記入して下さい。
会社名
フリガナ
※3法人様の場合は部署
名、役職者名もご記入下さ
い。
（部署名）
（役職名）
TEL：（　）　－
フリガナ
FAX：（　）　－
担当者名
E-mailアドレス　＠
※ドメインのWhois（ドメイン検索システム）にはこの項目は表示されません。
7
BBCOGN-AP0010R0
2

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