乳房再建について

第14回日本乳癌学会近畿地方会教育セミナー
乳房再建について
大阪大学大学院医学系研究科乳腺内分泌外科
三宅智博
大阪大学大学院医学系研究科形成外科
冨田興一
症例１
50代女性
右乳房C領域を中心に比較的広範囲に及
ぶ乳癌cTisN0Mx
MMG
MLO
CC
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
MRI（MIP）
術前写真
手術は何を勧める？
1. Bt+SN
2. Bt+SN＋乳房再建
3. Bp+SN
4. Bp+SN＋乳房再建
5. その他
Bt: NSMやSSMも含む
Btを選択した場合、乳房再建は何を勧める？
1. 自家組織を用いた一次一期乳房再建
2. 人工乳房を用いた一次二期乳房再建
3. その他
仮にこの患者が30代で挙児希望があれば、
どの再建方法を勧める？
1.自家組織を用いた一次一期乳房再建
2.人工乳房を用いた一次二期乳房再建
3.その他
日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン
Clinical Question
乳房切除術を受ける患者に乳房再建は
推奨グレード
B
勧められるか
早期乳癌に対する乳房切除術後の一次再建は、乳癌患者のQOLを改善
するという質の高いエビデンスが不足しているものの、根治性・安全
性・整容性ともに優れた有用な選択肢である。
乳房再建方法の決定に関わる因子
因子
検討項目
体型
健側乳房の大きさ・下垂の程度、皮下脂肪量
仕事や趣味
介護職やスポーツなど筋力の必要性
将来設計
妊娠希望の有無
既往歴
腹部手術の既往
乳癌の治療
術後放射線照射の有無
乳癌の予後
局所再発のリスク
参考：当院での治療
 Bt(SSM)+SN+一次一期乳房再建（遊離腹部皮弁）
皮弁のデザイン
術後1年半の状態
（乳頭乳輪再建を施行）
症例２
30代女性
右乳房内に多発する乳癌cT2N0M0
針生検：IDC(sci), HG3, ER+, PR+,
HER2-, Ki67 50%
NAC(wPTX*12->FEC75*4)後cPR
一次乳房再建の希望あり
MMG
MLO
CC
MRI（NAC前）
MRI（NAC前）
MRI
NAC開始前
NAC中
NAC終了後
MRI
NAC開始前
NAC中
NAC終了後
術前写真
手術は何を勧める？
1. Bt+SN
2. Bt+SN＋乳房再建
3. Bp+SN
4. Bp+SN＋乳房再建
5. その他
Bt: NSMやSSMも含む
術前化学療法施行後の乳癌患者に対
する乳房再建
日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン
Clinical Question
推奨グレード
術前薬物療法後の乳房再建は勧め
C1
られるか
術前薬物療法後の乳房再建に関しては安全性・根治性ともに問
題ない可能性が高いものの、質の高いエビデンスが十分ではな
く、合併症の頻度についての見解も一致していない。
右Bt(SSM)+SN+TEの方針に決定。
術中、センチネルリンパ節３個中２個に転
移を認めたため、腋窩リンパ節郭清を追加
した。
乳房再建はどうする？
1. 予定通り再建（TE）を施行する
2. 一次再建（TE）は中止する
3. その他
日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン
Clinical Question
推奨グレード
腋窩リンパ節転移４個以上陽性の患者では乳房切除
A
術後放射線療法が勧められるか
腋窩リンパ節転移１～３個陽性の患者では乳房切除
術後放射線療法が勧められるか
B
pN0 (n = 700)
0
5
10
15
Years
pN1-3 (n = 1314)
20
0
5
10
Years
15
pN4+ (n = 1772)
20
PMRT予定乳癌患者に対する乳房再建
日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン
Clinical Question
胸壁照射歴のある患者に対する乳房
再建は勧められるか
推奨グレード
C2
放射線照射後の二次乳房再建に関しては質の高いエビデンスに
乏しく、再建後の合併症の危険性が危惧される。
→見解は一致していない。
PMRT予定乳癌患者に対する人工乳房
を用いた乳房再建
日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン
Clinical Question
推奨グレード
インプラントによる再建乳房に対す
C1
る放射線療法は勧められるか
安全性については十分な情報がないが、最新の注意のもと行う
ことを考慮してもよい。
日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン
Clinical Question
推奨グレード
エキスパンダー挿入中の再建乳房に
C2
対する放射線療法は勧められるか
エキスパンダー挿入中の放射線療法においては、インプラント
への置換後と比較して有害事象が増えるとの報告があり、基本
的には勧められない。
→見解は一致していない。
PMRT予定患者に対する人工乳房を用いた再建
 乳房再建のタイミングに関わらず(Ann
Surg Oncol. 2014; 21:118)、
PMRTを施行すると被膜拘縮やインプラントの逸脱などの
有害事象が増える(Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 2001; 49:713)。
 一次再建における長期成績は、有害事象・整容性ともに
許容できるものであった(Plast
Reconstr Surg. 2014; 134:588)。
 二次再建の場合は、広背筋皮弁等の自家組織と併用して
再建すると有害事象が減る(Plast
Reconstr Surg. 2008; 122:356)。
The Impact of Postmastectomy Radiotherapy on Two-Stage Implant Breast
Reconstruction: An Analysis of Long-Term Surgical Outcomes, Aesthetic
Results, and Satisfaction over 13 Years
Cordeiro PG1, Albornoz CR, McCormick B, Hu Q, Van Zee K.
Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)
Plast. Reconstr. Surg. 134: 588, 2014
Effects of an Autologous Flap Combined with an Implant for Breast
Reconstruction: An Evaluation of 1000 Consecutive Reconstructions
of Previously Irradiated Breasts
David W. Chang,Yoav Barnea, Geoffrey L. Robb
M. D. Anderson Cancer Center
Plast Reconstr Surg. 2008; 122:356
仮にこの患者が腹部皮弁を用いた再建を予定
し、同じ状況であれば乳房再建はどうする？
1. 予定通り再建（腹部皮弁）を施行する
2. 一次再建（腹部皮弁）は中止する
3. 一次再建（腹部皮弁）は中止しTEを挿入する
4. その他
PMRT予定乳癌患者に対する自家組織
を用いた乳房再建
日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン
Clinical Question
推奨グレード
自家組織による再建乳房に対する放
C1
射線療法は勧められるか
PMRT予定患者に対する自家組織を用いた乳房再建
 腹部皮弁による一次再建後にPMRTを施行すると、脂肪
壊死・容積減少や変形などの合併症が増える(Plast
Reconstr Surg. 2001; 108:78)
 遊離腹部皮弁による一次再建後にPMRTを行っても合併
症率は有意に上昇しなかった(J
Plast Reconstr Aesthetic
Surg.2015;68:1379)
従来、自家組織は二次再建が良い適応とされてきたが、
近年、一次再建でも良好な成績が報告されてきている。
Comparison of Immediate and Delayed Free TRAM Flap Breast
Reconstruction in Patients Receiving Postmastectomy Radiation Therapy
Nho V. Tran, David W. Chang, Abhay Gupta, Stephen S. Kroll, and Geoffrey L. Robb
M. D. Anderson Cancer Center
Plast Reconstr Surg. 2001; 108:78
Does post-mastectomy radiotherapy affect the outcome and prevalence
of complications in immediate DIEP breast reconstruction? A
prospective cohort study
R. Taghizadeh, M. Moustaki, S. Harris, P. Roblin, J. Farhadi
Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust
n = 61
n = 95
J Plast Reconstr Aesthetic Surg.2015;68:1379
PMRT予定患者に対する乳房再建
乳房切除＋PMRTが予測される患者
自家組織
人工乳房
一次再建
二次再建
一次再建
二次再建
注意が必要
腹部皮弁
MSKCCプロトコルなど
広背筋皮弁併用
C. Urban and M. Rietjens, Oncoplastic and Reconstructive Breast Surgery, SpringerVerlag Italia 2013 一部改変
参考：当院での治療
 Bt(SSM)+Ax+TE（人工乳房を用いた一次二期乳房再建）
を選択した。
TE挿入中に50GyのPMRTを施行
人工乳房へ入れ替え前の状態
人工乳房へ入れ替え後1年の状態

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