〈にっしん〉 にっしん〉リフォームローン リフォームローン 日新信用金庫・ 日新信用金庫・株式会社ジャックス 株式会社ジャックス 仮 審 査 申 込 書 御中 申込人（以下「私」という。）及び連帯保証人予定者（以下「連帯保証人」という。）は、申込書に記載の通り日新信用金庫（以下「金庫」という。）に融資の申込み及び株式会 社ジャックス（以下「保証会社」という。）に保証委託の申込みをするにあたり、以下の個人情報の取扱いに関する同意事項の各条項（以下「本条項」という。）に同意のうえ私 及び連帯保証人の審査を申込みます。 ［個人情報の取扱いに関する同意条項］ １．個人情報の収集・保有・利用 私及び連帯保証人は金庫及び保証会社が、金銭消費貸借契約及び保証委託契約の申込み（以下「本申込」という。）の与信判断のため、以下の個人情報（以下これらを総称して 「個人情報」という。）を保護措置を講じた上で収集・保有・利用することに同意します。①氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号､勤務先（お勤め先 内容）､家族構成､住居状況 ②本申込に関する申込日､資金使途､契約予定借入額又は極度予定額､返済期間､返済方法､返済口座 ③私及び連帯保証人が申告した資産､負債､収入､ 支出､金庫及び保証会社が収集し保有･管理するローン利用履歴またはクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況 ④本申込に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律 に基づいて、又は金庫及び保証会社が必要と認めた場合に、私及び連帯保証人の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録す ることにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報 ⑤電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報 ２．個人信用情報機関への登録・利用 私及び連帯保証人は、金庫及び保証会社が加盟する以下の個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、私及び連帯保証人の個人情報が登録されている 場合には、私及び連帯保証人の支払能力に関する調査の目的に限り、それを利用することに同意します。私及び連帯保証人の本申込に関する客観的な取引事実に基づく個人情報 が、金庫及び保証会社の加盟する個人信用情報機関に以下に定める期間登録され、金庫及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加 盟会員により、私及び連帯保証人の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。 ①金庫が加盟する個人信用情報機関 ・全国銀行個人信用情報センター（以下「ＫＳＣ」という。http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html,Tel.03-3214-5020） ・株式会社シー・アイ・シー（以下「ＣＩＣ」という。http://www.cic.co.jp,Tel.0120-810-414） ②保証会社が加盟する個人信用情報機関 ・ＣＩＣ ・株式会社日本信用情報機構（以下「ＪＩＣＣ」という。http://www.jicc.co.jp/，Tel.0120-441-481） ③ＫＳＣが提携する個人信用情報機関 ・ＣＩＣ ・ＪＩＣＣ ④ＣＩＣが提携する個人信用情報機関 ・ＫＳＣ ・ＪＩＣＣ ⑤申込みの内容等が個人信用情報機関に登録される期間は､金庫及び保証会社が照会した日から､ＫＳＣは１年を超えない期間､ＣＩＣ及びＪＩＣＣは６ヶ月間です。 ３．金庫及び保証会社は、私及び連帯保証人が本申込に必要な事項（申込書表面で私及び連帯保証人が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本条項の内容の全 部又は一部を承認できない場合には、本申込をお断りすることがあります。 ４．個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては、下記までお願いします。 ①金庫のお問い合わせ窓口 〈にっしん〉もしもしコール 〒673-0892 兵庫県明石市本町2-3-20 （ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ） 電話：0120-15-2489 ②保証会社のお問い合わせ窓口 東京カスタマーサービス（お客様相談室）〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50海老名プライムタワー 電話：046-233-1995 ５．本申込が不成立の場合であっても本申込をした事実は、１．及び２．に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、本申込書の写し等は 金庫及び保証会社にて一定期間保管後、破棄するものとします。 私は 上記の 上記の本申込みにかかる 本申込みにかかる個人情報 みにかかる個人情報の 個人情報の取扱に 取扱 に関する事項 する 事項に 事項に同意の 同意の うえ、 うえ、 本ローンを ローンを申込みます 申込みます。 みます 。 借入希望額 万円 お申込人 返済回数 回 総資金額 フリガナ（ 万円 お名前 印 ご住所 〒 昭和・平成 年 （ ２．家族所有 ７．公営住宅 年 月 日 ３．借家 ４．マンション（分譲） ５．マンション（賃貸） ８．社宅・官舎 ９．アパート 10．寮 勤務先又は屋号 勤務先住所〒 1. 2. 勤 務 自 営 日 才） － １．自己所有 ６．公団住宅 月 お借入希望日 平成 性 別 月 日 家 族 状 況 配偶者 子 供 有 （ 自宅電話 － － 携帯電話 － － 男 ・ 女 居住年数 － 業種 ・ 年 勤務先電話 － 年 業者名（施行業者名） 生年月日 ） ※ 自署捺印 自署 捺印下 捺印 下 さい お申込日 平成 勤続年数 年 － 職種（仕事内容） 無 ）人 ヶ月 ヶ月 年収(税込) 万円 連帯保証人 予定者名 フリガナ（ ） （ 昭和・平成 ※ 自署下さい 自署下 さい ご住所 生年月日 〒 才） 年 月 申込人との関係 日 － １．自己所有 ６．公団住宅 万円 自宅電話 携帯電話 ２．家族所有 ７．公営住宅 ３．借家 ４．マンション（分譲） ５．マンション（賃貸） ８．社宅・官舎 ９．アパート 10．寮 勤務先又は屋号 1. 2. 取引の有無 現在取引ある支店 有 ・ 無 支店 審査結果のご連絡先 1.ご自宅 2.勤務先 1. 当座･普通･貯蓄 2. 財形貯蓄 勤 務 自 営 － － － － 居住年数 勤務先電話 － 3. 給与･年金 5. その他 4. 口座振替 （ ） ご連絡希望日時 月 3.携帯（ 年収(税込) 年 勤続年数 年 － ヶ月 ヶ月 取引開始 昭和・平成 ） 年 月 時頃 ※平日午前9時から午後5時まで 日 ◆ お 申込みに 申込 みに際 みに 際 しまして、 しまして 、 次 の 点 にご留意 にご 留意ください 留意 ください。 ください 。 １ ． 本申込書は 本申込書は 、 正式契約前の 正式契約前の 審査申込書です 審査申込書です。 審査の 結果、 結果、 金庫及 金庫及 び 保証会社が 保証会社が 契約を 契約を 承諾する 承諾する場合 別途正式な 契約手続が 契約手続が 必要となります 必要となります。 です 。 審査の する 場合は 場合 は 別途正式な となります 。 ２ ． 本申込書に 本申込書 に 関 する各項目 する 各項目にご 各項目 にご記入 にご 記入いただけない 記入 いただけない場合又 いただけない 場合又は 場合又 は 審査結果により 審査結果 により、 により 、 ご 要望に 要望 に 添 えない場合 えない 場合もございます 場合 もございます。 もございます 。 ３ ． 本申込書の 本申込書 の 記入内容と 記入内容 と 、 後日提出していただく 後日提出 していただく契約書 していただく 契約書、 契約書 、 確認資料等の 確認資料等 の 内容とが 内容 とが相違 とが 相違している 相違 している場合 している 場合や 場合 や 、 お 客様の 客様 の 状況の 状況 の 変化により 変化 により、 により 、 ご 連絡した 連絡 した本申込 した 本申込の 本申込 の 審査結果 の 如何にかかわらず 如何 にかかわらず、 にかかわらず 、 ご 要望に 要望 に 添 えない場合 えない 場合もございます 場合 もございます。 もございます 。 ４ ． ご 提出 いただいた 申込書類等 は 、 返却 できませんので 予 めご 了承 ください 。 お 申込人 氏 名 （ 自署捺印 ） ◆ ご 用意いただく 用意 いただく書類 いただく 書類・・・ 書類 ・・・「 ・・・ 「 運転免許証」 運転免許証 」 または「 または 「 健康保険証」 健康保険証 」 の 写 し 金融機関使用欄 ） 申 込 経 路 ） 担 当 者 受 付 日 時 平成 年 月 日（ ： 結果連絡日時 平成 年 月 日（ ： 1. 店頭 2. 営業係（職場） 3. 検 印 係 印 店 名 印 本・支店 CIF 営業係（自宅） 回 答 可 不可 備 考 リフォームローン リフォームローン ・ エコ介護 エコ介護リフォーム 介護 リフォームローン リフォーム ローン
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