見本
※あくまで一例です。
所蔵者様にご署名・ご捺印いただけるように
申請者各自で作成してください。
平成
年
月
資料写真利用許可書
以下の申請について許可する。
（ご所蔵者様）
ご住所
ご芳名
（印）
利用資料
絹本著色長宗我部元親画像
１点
利用目的
書籍『絹本著色長宗我部元親画像鑑賞』に使用するため
〒783－0044　南国市岡豊町八幡1099-1
利用者名
株式会社 岡豊出版
（代表取締役　岡豊太郎、担当　高知花子）
利用期間
平成25 年
10 月 1
日（刊行）
（ご所蔵者様へ、何か条件等ございましたらお書き添えください）
その他条件等
日

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