この問診表問診表は、あなたのペットを診察する上で、大切な資料資料となります。わかる範囲で詳しくおしえてくださいしくおしえてください。飼い主様についてＨお名前ふりがな御住所〒 TEL 携帯番号 ■ ■ ペットについて呼び名動物種犬・猫その他（年月カルテ No. 勤務先品種）日性別(○印) オス・メス去勢・避妊済生年月日(年齢) 年月日才避妊）はしましたか？〕はしましたか？〕〔不妊手術（不妊手術（去勢・去勢・避妊）〔当院をお当院をお知をお知りになったきっかけは？りになったきっかけは？ ① はい (複数回答可) 複数回答可)〕いつ頃：（） ① ご紹介様ちゃんご紹介コメント ② いいえ ② 電話帳 ③ インターネット ④ 通りがかり通 ⑤ 看板 ⑥その他（）〔いつも食べているものは〕いつも食べているものは〕〔今日はどうされましたか今日はどうされましたか〕はどうされましたか〕 ① ドッグフード（缶詰缶詰・ドライフード・その他） ① 具合が悪い（具体的に）メーカー又は商品名 ② 人の食べ物をあげるをあげる（その他・間食等）（具体的に） ② 健康チェック・相談 ③ ワクチン(予防接種) ワクチン〔大きな病気きな病気や病気や事故をしたことがあれば事故をしたことがあれば書をしたことがあれば書いてくださ ④ その他（）い〕〔治療についてのアンケートをお治療についてのアンケートをお願についてのアンケートをお願いします。いします。治療はどのような治療はどのような形態はどのような形態を形態を望みますか？みますか？〕 ① 費用を抑えて、主に自宅での投薬治療投薬治療をしたい。 ② 通院治療も可能だが、費用面の考慮もしたいもしたい。 ③ 必要であれば、通院・入院治療を考慮考慮したい。 ④ 家族の一員として、最善の治療を積極的積極的にしたい。［注射後にアレルギー注射後にアレルギー症状症状がでたことがありますか］にアレルギー症状がでたことがありますかがでたことがありますか］ ①ない ②ある（何のの注射ですか）〔同居動物はいますかいる方のみお答のみお答えください〕えください〕同居動物はいますか？はいますか？いる方（犬匹）（猫匹）匹（鳥羽）（その他）〔定期的なはうけていますか〕定期的な混合ワクチン混合ワクチン接種ワクチン接種はうけていますか接種はうけていますか〕＜接種日年月日＞日 ① 毎年している a.混合ワクチン（種）いつ頃：（） b.狂犬病ワクチン c.分からない d.その他（）鹿沼市文化橋町 1998-15 診療時間 9：00～12：00 00 15 15：00～19：00 ② うけたことはない・最近していないしていない ※ こちらにご記入いただいた情報はは当院の診療及び当院からのお知らせをお送りする以外以外には使用致しません