様式第 4 号（第 7 条関係） 重度認知症者福祉手当支給申請書 年 熊野市長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 次のとおり福祉手当の支給を受けたいので申請します。 対 象 者 住 所 氏 名 生年月日 続 柄 熊野市 町 番地 申請者との続 柄 明治 大正 年 氏 昭和 月 名 重度認知症と なった時期 日 生 年 月 日 老人の世話を している人に ○印を記入 世 帯 の 状 況
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