平成年月日サンピアザ劇場無料備品貸出申請書サンピアザ劇場御中申請者住所氏名電話下記備品を貸出願いたく申請いたします。記１２使用日時平成年月日（）時分～平成年月日（）時分使用備品備品名数量＜ＰＡ＞ＰＡ一式 CD･MD 用リモコンフォンケーブル(10m) コンパクトミキサー 1 1 3 1 ＜マイク＞ワイヤレスマイクダイナミック型マイクピンマイクコンデンサーマイク 2 4 1 1 ＜マイクスタンド・ケーブル＞ストレート型マイクスタンドブーム型マイクスタンドデスク型マイクスタンドマイクケーブル使用数＜その他＞電工ドラム姿見ハンガースタンド畳（820 ㎜×820mm）掃除機 2 2 2 4 ＜スピーカー＞スピーカー（ＥＶ）映画用スピーカー（アルテック）スピーカースタンドスピーカーケーブルアルテック接続ケーブル備品名＜舞台・会場設営＞箱足（1 尺・1 尺 1 寸・6 寸）箱足（1 尺・1 尺 7 寸・6 寸）木台（3 寸・3 寸・1 尺）演台パイプ椅子テーブル（1800×450）テーブル（1800×600）パーテーション 2 3 2 2 2 数量使用数 10 10 10 1 29 5 5 9 2 5 2 20 1 パソコンケーブル 1 マルチボックス（16ch）マルチケーブル（30m） 1 1 返却確認欄返却確認平成年月日確認者氏名注意事項：当劇場は、お客様の個人情報の流出・漏洩の防止、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じるものとし、法令等に基づく正当な理由がある場合を除きお客様の同意なく利用目的外で利用したり第三者に開示することはありません。