様 月 日 時 受付までお越し下さい Yanagisawa Hospital 〒３８６－００２３ 長野県上田市中央西１－２－１０ ＴＥＬ０２６８－２２－０１０９ 【入院するにあたって必要なもの】 1. 入院申込書（身元引受書兼診療費等支払い保証書） 2. 印鑑 3. 保険証 4. お薬手帳（お持ちの方のみ）・持参薬 5. 退院証明書(過去３ヵ月以内に他の医療機関に入院された方) 6. 身の回り品（１週間の目安） ① ・患者衣（パジャマ等２～３枚ほど） ・食事用エプロン ・清拭タオル（１０枚ほど） ・バスタオル（４～５枚ほど） ・スリッパ ・髭剃り（男性） ・洗面用ハンドタオル（７枚ほど） ・ティッシュペーパー ・ウエットティッシュ ・コップ・義歯ケースなど ・１５ℓ 位の蓋付バケツ（洗濯物入れ） ・義歯洗浄剤 ・口腔用ジェル ・ボディースキンミルク ・ヘアーブラシ ・下着 ・紙オムツ（別紙参照） ・入浴／洗面用具・お尻拭き ・歯ブラシ（ご自分で歯磨きが出来ない方は、クルリーナブラシかスワブを） ② 体位交換用の枕・ポータブルトイレ用消臭剤（必要時のみ） ※ CS セット（別紙参照）ご利用の方は、上記の①は、不用です。B セットの方は患者衣が必要です。 ※ 持ち物には、名前の記入をお願いします。 ※ 洗濯物は、１～２日でお持ち帰りいただき、補充もお願いします。 ※ 患者様の状態により、上記の持ち物が異なります。 【食事について】 食事は、医師の指示による病院食になります。 【入浴について】 入浴は、主治医の許可が必要です。また、入浴時間等は看護師にお尋ね下さい。 【面会／電話による取次ぎ】 面会時間： ［平日］ 午後３時～午後７時 ／ ［日曜・祭日］ 午前１０時～午後７時 長時間の大勢の面会は、他の患者様の迷惑となりますのでご遠慮下さい。 電話の取次ぎ: 午前９時～午後７時 【外出／外泊】 無断外出・外泊は禁止となっております。希望者は看護師までお申し出下さい。 【災害時】 入院時は必ず非常口の確認をお願いします。 災害時には、看護師の指示に従ってください。 【入院費のお支払いについて】 保険の種類や治療の内容により入院費用は異なります。 入院費は、月末締めの翌月の１０日（休日にあたる場合は翌日）に請求書が出ます。 病院の１階会計窓口にお越し頂き、２０日までにお支払い下さい。ただし、１ヶ月以内の入院の方は、退院 日に１階会計窓口にてお支払い下さい。 入院費のお支払いについてご不明の点は、事務職員までお申し出下さい。 【相談窓口開設のお知らせ】 入院に関する不安なこと・心配なこと。 退院に関する退院後の生活・リハビリの実施・食生活等で不安なこと・心配なこと。 当院に対する苦情等 など、お気軽に地域連携相談室へご相談下さい。 【その他】 院内は禁煙となっております。 入院中の駐車はできません。やむを得ず駐車される方は、看護師までお知らせください。 テレビを見るときは、専用のテレビカードをご利用頂き、イヤホン（売店にあります）をご使用ください。テ レビカードは、北棟の２階／３階に設置の自動販売機でお買い求めください。 ※注) テレビカードの払い戻しはできません。 【お願い】 当院では、患者様へのお見舞金・お見舞い品等のお預かりは、一切しておりません。又、病室等におけ る金品の紛失事故について責任をおいかねますので、ご了承願います。 入院される患者様へ （ 安全な医療の提供と個人情報に関するお願い ） 当院では、患者様の安全とプライバシーを保護する目的で様々な取り組みを行っております。 つきましては以下の項目についてご了承を頂きたいと考えております。 尚、収集した患者様の個人情報の取り扱いに関する当院の考え方については、掲示してある 個人情報保護方針をご覧下さい。 １.目的 : 患者様の個人を識別するため ① 病室の入口に氏名を表示すること ② 誤認防止の為、ネームバンドを装着すること ③ 点滴ボトル・薬箱・薬袋に氏名を表示すること ２.目的 : 緊急時にご連絡をさしあげるため 患者様の家族構成の確認と連絡先の氏名及び電話番号を複数個聴取すること ３.目的 : 安全な投薬や食事を提供するため アレルギーのある食べ物や薬の名前聴取すること ４.目的 : 患者様の個人情報を保護するため 患者様が入院中であることや、病状についての電話での問い合わせに、スタッフは一切 お答えしないこと 上記内容について同意しがたいものがある場合には、その旨をお伝え下さい。お申 し出が無いものに付いては、ご了承していただけるものとして取扱わせていただき ます。なお、これらのお申し出は後からでも撤回・変更をすることが可能です。 医療法人健救会 柳澤病院 院長 Yanagisawa Hospital
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