事前アンケート（ねこ親さん用）

記入日：
平成
年
月
日
事前アンケート（ねこ親さん用）
（2016.02.29 版）
1. ご希望のねこちゃん情報
名前：
※譲渡会に参加している一般のねこちゃんの場合は元の飼い主さんのお名前を記載ください。
性別：
オス・メス
希望理由：
2. 里親さん情報
氏名：
（ふりがな：
年齢：
歳
）
※60 歳以上の方、またはお一人暮らしの方は後見人様が必要です
（後見人様氏名：
）
ご職業：
住所：〒
電話番号 1（ご自宅）：
電話番号 2（携帯番号）：
メールアドレス：
3. 飼育環境の確認
住居タイプ：一戸建て（持ち家・賃貸）、マンション（分譲・賃貸）、
アパート（賃貸）、その他 [
]
※賃貸の場合は飼育許可を証明する書類が必要です。雑種の子犬を譲渡する際は、成犬時の大きさの飼
育許可証をご呈示ください。
同居ご家族（家族構成／年齢もご記入ください）：
※小学生未満のお子様がいらっしゃる場合は譲渡をご遠慮ください。
ペット：犬（
匹／去勢または不妊済みですか？
はい・いいえ）
猫（
匹／去勢または不妊済みですか？
はい・いいえ）
その他の動物 [
]
※犬猫合わせて 3 匹以上を飼育されている場合は譲渡をお断りしています。ご理解のほどお願いいたします。
飼育場所：
裏ページもご記入ください▶
4. アンケート①
- 猫の飼育経験はございますか？
はい・いいえ
- 同居ご家族全員同意されていますか？
はい・いいえ
- 同居されているご家族のなかに動物アレルギーの方はいますか？
はい・いいえ
- 主にお世話をされる方のお名前をご記入ください
- お留守番時間はどれくらいですか？
1日
時間、週
日
- 旅行時はどのように対応されますか?
- 年をとり介護が必要な場合はどのようにご対応されますか？
- 転勤やお引越の可能性はございますか？
はい・いいえ
- 生後６ヶ月以降に必ず不妊治療を受けさせる事をお約束いただけますか？
- 混合ワクチン（1 回／年）、ノミダニ駆除（毎月）をしていただけますか？
はい・いいえ
はい・いいえ
- 譲渡後６ヶ月後に成長様子をメールまたはお電話にて確認いたします。ご対応頂けますか？
はい・いいえ
- 生涯愛情をもって飼育することをお約束いただけますか？
はい・いいえ
５. アンケート②
ボイスオブアニマルズの活動をどのように知りましたか？該当するものに○をつけてください。
チラシ・ご家族・お知り合い・ホームページ・Facebook・Instagram・その他（
）
ご回答ありがとうございました。
ご記入いただいたアンケートは譲渡会会場スタッフにお渡しください。後ほど担当スタッフよりお声
かけいたしますので、しばらく会場内にてお待ちください。
スタッフ記入欄
担当スタッフ名：
メモ：
譲渡予定日：
譲渡予定場所：譲渡会場・里親さん宅・その他（
譲渡契約書：
未・済
）

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