東京都医療費等助成事業に係る 請求書等記載事例及び計算事例 平成 21 年 5 月 東京都社会保険診療報酬支払基金 目 次 ページ １．平成２１年５月請求分から支払基金が受託する医療保険に係る 東京都医療費等助成事業一覧 1 ２．東京都医療費等助成事業に係る請求書の作成について 2 ３．レセプト作成に当たっての留意事項 3 ４．東京都医療費等助成事業に係るレセプトの作成について 5 ５．東京都医療費等助成事業に係るレセプトの記載及び計算事例について ● 医科 事例１ ： ２者併用外来 １．心身障害者医療（８０） 自己負担なし 6 ２．心身障害者医療（８０） １割自己負担 7 ３．心身障害者医療（８０） １割自己負担 8 ４．義務教育就学児医療（８８） ２/３自己負担 9 事例２ ： ２者併用入院 １．心身障害者医療（８０） 自己負担なし 限度額適用認定証提示なし 10 ２．心身障害者医療（８０） 自己負担なし 上位所得認定証提示 11 ３．心身障害者医療（８０） １割自己負担 限度額適用認定証提示なし 12 ４．義務教育就学児医療（８８） ２/３自己負担 限度額適用認定証提示なし 13 事例３ ： 自立支援（精神）との３者併用外来 １．心身障害者医療（８０） １割自己負担 14 ２．心身障害者医療（８０） 自己負担なし 請求額なし 15 ３．心身障害者医療（８０） １割自己負担 月額負担限度額を超える 16 ４．心身障害者医療（８０） １割自己負担 異点数 17 ５．義務教育就学児医療（８８） ２/３自己負担 異点数 18 ６．心身障害者医療（８０） １割自己負担 医療費助成（９３）適用あり（４者併用） 19 ページ 事例４ ： 特定疾患又は小児慢性との３者併用外来 １．心身障害者医療（８０） １割自己負担 20 ２．心身障害者医療（８０） １割自己負担 21 ３．心身障害者医療（８０） １割自己負担 異点数 22 ４．義務教育就学児医療（８８） ２/３自己負担 23 ５．義務教育就学児医療（８８） ２/３自己負担 異点数 24 事例５ ： 感染症（結核）との３者併用外来 １．心身障害者医療（８０） 自己負担なし 25 ２．心身障害者医療（８０） １割自己負担 26 ３．義務教育就学児医療（８８） ２/３自己負担 27 ４．心身障害者医療（８０） １割自己負担 医療費助成（９３）適用あり（４者併用） 28 事例６ ： 特殊医療助成事業（８２）との３者併用外来 長２ 29 事例７ ： 月の途中で資格を喪失した場合の取扱い 30 事例８ ： 医療費等の一部を日本スポーツ振興センター災害共済の給付を受けた場合 31 ● 歯科 事例１ ： ２者併用外来 心身障害者医療（８０） 自己負担なし 32 事例２ ： ２者併用外来 心身障害者医療（８０） １割自己負担 33 事例３ ： ２者併用外来 義務教育就学時医療（８８） ２/３自己負担 34 事例４ ： 月の途中で資格を喪失した場合の取扱い 35 事例５ ： 医療費等の一部を日本スポーツ振興センター災害共済の給付を受けた場合 36 ● 調剤 事例１ ： ２者併用 心身障害者医療（８０） 自己負担なし 37 事例２ ： ２者併用 心身障害者医療（８０） １割自己負担 38 事例３ ： ２者併用 義務教育就学時医療（８８） ２/３自己負担 39 事例４ ： 月の途中で資格を喪失した場合の取扱い 40 事例５ ： 医療費等の一部を日本スポーツ振興センター災害共済の給付を受けた場合 41 １．平成21年5月請求分から支払基金が受託する 医療保険に係る東京都医療費等助成事業一覧 東京都及び都内区市町村が実施する医療費等助成事業の審査支払事務に ついては、次のとおり東京都社会保険診療報酬支払基金で受託いたします。 （1）受託する医療費等助成事業 事 業 名 法別番号 障 心身障害者医療費助成事業 80 親 ひ と り親 家 庭 等 医 療 費 助 成 事 業 81 乳 乳 幼 児 医 療 費 助 成 事 業 88 子 義 務 教 育 就 学 児 医 療 費 助 成 事 業 88 精密健康診査（妊産婦・乳幼児） 87 妊娠高血圧症候群等医療費助成事業 87 （2）実施月 平成21年5月請求分（月遅れ分を含む。）から、社会保険との併用レセプト で請求することになります。 −1− ２．東京都医療費等助成事業に係る請求書の作成について * 請求書２枚目の「公費と医保の併用」欄の空白行に法別番号別に請求件数等を記載してください。 * 併せて、請求書１枚目の該当種別の「医保○○と公費の併用」欄に請求件数等を記載してください。 （従前からある国の公費負担医療に係る請求書の記載方法と同様です。） 【１枚目】 平成 年 月分診療報酬請求書（医科・歯科 入院・入院外併用） 療養の給付 件数 診療 実日数 点数 一 印 入 ・ 外 食事療養・生活療養 一部負担金 件数 回数 金額 標準負担額 医保○○と公費の併用 （協） （船） （日） ︵ （日特） ３１∼３４ （共） ○ （組） ○ ０６ ６３・７２∼７５ （退） 小 計 ︶ １枚目及び２枚目の該当種別の併用欄に （以下略） 請求件数等を記載します。 公費と医保の併用欄の空白行に 請求件数等を法別番号ごとに記載します。 【２枚目】 区 分 公 費 負 担 ８０：心身障害者医療 ８１：ひとり親家庭等医療 ８７：妊娠高血圧・精密診査 療養の給付 ８８：乳幼児医療及び義務教育就学児医療 件数 診療 実日数 点数 一部負担金 （控除額） １２（生保） 公 １０（感染症37の２） 費 ８０(マル障) と の 医 ８１(マル親) 併 保 ８７(妊娠高血圧.精密診査) 用 ８８(マル乳・マル子) 公 １２（生保） 費 １０（感染症37の２） と 公 費 の 併 用 （以下略） −2− 第 二 条 関 係 ︶ （中略） ０１ 医 ０２（船） 保 単 ０３ 独 ０４ ︶︵ 平成 年 月 日 ︵ 下記のとおり請求します。 ００，００００，０ 医療機関コード 保険医療機関の 所在地及び名称 開設者氏名 様 式 第 一 ００，００００，０ 医療機関コード 入 ・ 外 食事療養・生活療養 件数 回数 金額 標準負担額 ３ レセプト作成に当たっての留意事項 【東京都医療費等助成事業の患者負担額の設定等について】 法別 番号 番号 名 称 600番台 80 心身障害者医療（マル障） 患者負担額 原則1割負担 （※限度額 入院 44,400円 外来 12,000円） 700番台 なし 600番台 原則1割負担 （※限度額 入院 44,400円 外来 12,000円） 81 ひとり親家庭等医療（マル親） 食事療養費 700番台 なし 200番台 乳幼児医療（マル乳） なし 助成対象外 800番台 100番台 88 自己負担2/3 400番台 義務教育就学児医療（マル子） 300番台 なし 500番台 87 600番台 精密健康診査 妊娠高血圧症候群等 なし (注１) 平成２０年３月３１日付け保医発０３３１００２「診療報酬請求書等の記載要領等について」 に基づき、レセプトの負担金欄に記載する患者負担額については、1円単位で記載願います。 なお、窓口徴収額については、１０円未満四捨五入となります。 おって、記載方法については、次ページのとおりです。 (注2) 東京都医療費等助成事業に請求額が生じない場合は、レセプトへの公費負担者番号の 記載については、省略可能となります。 ただし、心身障害者医療費助成制度の1割自己負担（８０．１３．６××．×）については、 請求金額が生じない場合においても公費番号の記載をお願いいたします。 (注3) 上記の医療費等助成事業は、食事療養費について助成対象外です。 −3− ※負担金記載要領 医科・調剤の療養の給付欄 請求点 点 ※ 決定点 療 保 険 養 公 の 費 給① 公 付費 ② 歯科の療養の給付欄 一部負担金額 円 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 点 ※ 点 点 ① ② 点 請求 公費分 点 数 点 合 計 決定 ※ 点 円 円 ① 円 患者負担額 (公費） 高額療養費 ※ ※ 点 決 定 円 一部負担 減額 金 額 割(円) 円 免除・支払猶予 ・ ①の欄については、第１公費に係る患者の負担額を記載する。 ・ ②の欄については、第２公費に係る患者の負担額を記載する。 第１公費に係る患者負担額を第２公費で助成する場合は、双方の患者負担額を比較し、 低い方を選択し、記載する。 −4− ４．東京都医療費等助成事業に係るレセプトの作成について 【健康保険組合の被扶養者で心身障害者医療の場合】 * 窓口で提示された「健康保険被保険者証」及び「マル障受給者証」に基づいて、レセプトへ保険者番号等 を記載してください。 （従前からある、国の公費負担医療に係る併用レセプトの作成方法と同様です。） 公費負担番号 一 部 ８0136000 受給者番号 １２３４５６７ 障 資 格 者 氏 対 象 者 氏 受給者証 健康保険被保険者証 食 名 住 公費負担者番号①へ 所 公費負担医療の 受給者番号①へ 保 険 者 番 号 ０６１３９９９９ 記 号 番 号 １２・３４５ 氏 名 住 所 資格取得年月日 名 生年月日 有 効 期 間 健康保険組合名 市町村長名 （注）国の公費負担医療がある場合は 公費②欄への記載となります。 診療報酬明細書（医科入院外） 平成 年 月分 ― 公費 番号① 医療機関コード 13 00,0000,0 ― 80 13 公費 番号② 氏 名 県番 600 0 公費 受給① 保険者番号 123456 7 記号・番号 公費 受給② 特記事項 １医科 ０６ 13 １ 社 ２ 併 ９９９ ６家外 ９ １２・３４５ 保険医 療機関 の所在 １男 ２女 平成 ・ ・ 生 地及び 職務上の事由 名 称 （以下略） −5− 床 医科【例１−１】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 8 0 1 3 7 ※※ 公費負担 ※ 医療の受 給者番号① 12345 6 7 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 公費負担 医療の受 公費負 担者番 号 ② 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 給者番号② 特 氏 ○○ ○○ 名 記 事 項 保険医 東京都 療機関 の所在 地及び ４平 ３昭 １明 ２大 45 ．1 ．1 生 １男 ２女 職務上の事由 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） 給 付 割 合 ○○○ （１） 20 年 5月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 夜 間 回 在 深 夜 ・ 緊 急 回 １.２者併用での請求 回 (1)医療保険 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 実日数4日：請求点数2,000点 薬 剤 (2)マル障 薬 剤 単位 21 内 服 実日数4日：請求点数2,000点 調 剤 × 回 22 剤 20 屯 服 薬 単位 投 薬 剤 単位 ＊医療保険とマル障(80)の併用レセプトで請求します。 23 外 用 調 剤 × 回 ＊マル障(80)については、患者負担分を助成します。 25 処 方 × 回 26 麻 毒 薬 回 27 調 基 31 皮下筋肉内 30 回 ２.各医療費の請求(負担)金額 32 静 脈 内 注 回 33 そ の 他 射 (1)医療保険 回 40 回 1500 2,000点×7割＝14,000円 2 処 (2)マル障 薬 剤 置 2,000点×3割＝6,000円 50 回 (3)患者負担 手麻 術酔 薬 剤 0円 60 回 220 1 検病 査理 薬 剤 70 回 画診 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 回 そ の 他 薬 剤 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 療保 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 円 公 点 の 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】心身障害者医療(80)で受診した。 (自己負担なし) 2,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −6− 医科【１−２】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 番 号 8 0 1 3 6 ※※※給者番号① 1 2 3 4 5 6 7 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 公費負担 医療の受 公費負 担者番 号 ② 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 給者番号② 特 氏 ○○ ○○ 名 記 事 項 保険医 東京都 療機関 の所在 地及び ３昭 ４平 １明 ２大 45 ．1 ．1 生 １男 ２女 職務上の事由 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） 給 付 割 合 ○○○ （１） 20 年 5月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 １.２者併用での請求 夜 間 回 (1)医療保険 在 深 夜 ・ 緊 急 回 実日数4日：請求点数2,000点 在宅患者訪問診療 回 の 他 (2)マル障 宅 そ 薬 剤 実日数4日：請求点数2,000点 薬 剤 単位 21 内 服 調 剤 × 回 ＊医療保険とマル障(80)の併用レセプトで請求します。 22 剤 20 屯 服 薬 単位 ＊マル障(80)については、患者負担分からマル障(80)の患者自己負 投 薬 剤 単位 23 外 用 担額を差し引いた額を助成します。 調 剤 × 回 ＊マル障(80)に対する月額の患者自己負担上限額は 25 処 方 × 回 外来12,000円、入院44,400円になります。 26 麻 毒 薬 回 27 調 基 31 皮下筋肉内 30 回 ２.各医療費の請求(負担)金額 32 静 脈 内 注 回 33 そ の 他 射 回 (1)医療保険 40 回 1500 2,000点×7割＝14,000円 2 処 (2)マル障 薬 剤 置 2,000点×3割−負2,000円＝4,000円 50 回 (3)患者負担 手麻 術酔 薬 剤 2,000円 60 回 220 1 検病 査理 薬 剤 70 回 画診 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 回 そ の 他 薬 剤 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 療保 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 円 公 点 の 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】心身障害者医療(80)で受診した。 (自己負担1割) 2,000 2,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −7− 医科【１−３】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 番 号 8 0 1 3 6 ※※※給者番号① 1 2 3 4 5 6 7 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 公費負担 医療の受 公費負 担者番 号 ② 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 給者番号② 特 氏 ○○ ○○ 名 記 事 項 保険医 東京都 療機関 の所在 地及び ３昭 ４平 １明 ２大 45 ．1 ．1 生 １男 ２女 職務上の事由 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） 給 付 割 合 ○○○ （１） 20 年 5月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 １.２者併用での請求 診 14 往 回 (1)医療保険 夜 間 回 在 深 夜 ・ 緊 急 回 実日数4日：請求点数 2,002点 回 (2)マル障 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 実日数4日：請求点数 2,002点 薬 剤 薬 剤 単位 21 内 服 ＊医療保険とマル障(80)の併用レセプトで請求します。 調 剤 × 回 ＊マル障(80)については、患者負担部分からマル障(80)の 22 剤 20 屯 服 薬 単位 投 薬 剤 患者自己負担額を差し引いた額を助成します。 単位 23 外 用 調 剤 × 回 ＊マル障(80)に対する月額の患者自己負担上限額は 25 処 方 × 回 外来12,000円、入院44,400円になります。 26 麻 毒 薬 回 27 調 基 31 皮下筋肉内 30 回 ２.各医療費の請求(負担)金額 32 静 脈 内 注 回 (1)医療保険 33 そ の 他 射 回 40 回 2,002点×7割＝14,014円 1500 2 処 (2)マル障 薬 剤 置 2,002点×3割−負2,002円＝4,004円 50 回 (3)患者負担 手麻 2,002円 術酔 薬 剤 60 回 222 1 検病 査理 薬 剤 70 回 画診 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 回 そ の 他 薬 剤 ※注 レセプトには、１円単位で記載願います。 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 療保 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 円 公 点 の 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】心身障害者医療(80)で受診した。 (自己負担1割) 2,002 2,002 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −8− 医科【例１−４】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 番 号 8 8 1 3 1 ※※※給者番号① 1 2 3 4 5 6 7 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 公費負担 医療の受 公費負 担者番 号 ② 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 給者番号② 特 氏 ○○ ○○ 名 記 事 項 保険医 東京都 療機関 の所在 地及び １男 ２女 ４平 8 ．1 ．1 生 １明 ２大 ３昭 職務上の事由 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） 給 付 割 合 ○○○ （１） 20 年 5月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 夜 間 回 在 深 夜 ・ 緊 急 １.２者併用での請求 回 (1)医療保険 在宅患者訪問診療 回 の 他 実日数4日：請求点数 2,000点 宅 そ 薬 剤 (2)マル子 薬 剤 単位 21 内 服 実日数4日：請求点数 2,000点 調 剤 × 回 22 剤 20 屯 服 薬 単位 ＊医療保険とマル子(88)の併用レセプトで請求します。 投 薬 剤 単位 23 外 用 ＊マル子(88)については、患者負担部分からマル子(88)の 調 剤 × 回 25 処 方 患者自己負担額を差し引いた額を助成します。 × 回 26 麻 毒 薬 回 27 調 基 31 皮下筋肉内 30 回 32 静 脈 内 注 回 ２.各医療費の請求(負担)金額 33 そ の 他 射 回 (1)医療保険 40 回 1500 2 2,000点×7割＝14,000円 処 (2)マル子 薬 剤 置 50 回 2,000点×3割−(3)負4,000円＝2,000円 手麻 (3)患者負担 術酔 薬 剤 2,000点×3割×2/3＝4,000円 60 回 220 1 検病 査理 薬 剤 70 回 画診 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 回 そ の 他 薬 剤 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 療保 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 円 公 点 の 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】義務教育就学児医療(88)で受診した。 (自己負担2/3) 2,000 4,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −9− 医科【例２−１】 報酬明細書 ○ 診 療 （医科入院） 都道府 県番号 平 成 21 年 4 月分 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 8 0 1 3 7 ※※※ 給者番号① 00,0000,0 13 保険者 番 号 0 6 1 3 9 9 9 9 1234567 被保険者証 ・ 被保険者 手帳等の記号 ・ 番号 公費負担 医療の受 公費負 担者番 号 ② 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 １ 本 入 ２２併 ３六入 医 科 ２公費 ４退職 ３３併 ５家入 給 １０ 付 割 ７ 合 医療機関コード 氏 名 特記事項 職務上の事由 の所在 １明 ２大 ３昭 ４平 45 ． 1． 1 生 名 称 ○○病院 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 保 （１） 21 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 21 療 療 ××× （２） 病 （２） 年 2月 27日 開 （３） （３） 年 月 日 始 名 帰 日 初 診 時間外・休日・深夜 医学管理 在 宅 21 内 服 22 屯 服 用 23 外 24 調 剤 26 麻 毒 27 調 基 31 皮 下 筋 肉 内 32 静 脈 内 33 そ の 他 薬 回 点 305 2201 単位 単位 単位 日 日 145 168 18 42 回 回 回 回 3120 回 66870 回 8210 回 2560 剤 薬 剤 薬 剤 薬 剤 1220 薬 入院年月日 病 診 90 剤 年 月 日 90 入院基本料・加算 点 日間 2138 × 日間 26754 × 日間 7048 × 日間 2082 × 日間 10543 × 92 特定入院料・その他 入 院 公 の 費 給① 公 付費 請 求 点※ 決 定 点 133,424 点※ ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 ２．※印の欄は、記入しないこと。 点 日 日 ＊医療保険とマル障(80)の併用レセプトで請求します。 ＊マル障(80)については、公費給付限度額を助成します。 ＊食事療養費については、マル障(80)の助成対象外です。 ２.各医療費の請求(負担)金額 ★療養の給付 (1)医療保険 …ア 133,424点×7割 ＝933,968円(7割部分) 133,424点×3割−90,772円＝309,500円(高額療養費)…イ ア＋イ＝1,243,468円 (2)マル障（現物給付）＜公費給付限度額までの給付＞ 80,100円＋(1,334,240円−267,000円)×0.01＝90,772円 (3)患者負担 0円 ★食事療養費 (1)医療保険 57,600円(基準額)−23,400円(標準負担額)＝34,200円 (2)マル障(助成対象外) 円 ※公費負担点数 点 0円※高額療養費 9 7 基準 640 円× 90 回 ※公費負担点数 点 (3)患者負担 円× 回 基準(生) 円× 回 食事 特別 23,400円 ・ 食堂 円× 日 特別(生) 円× 回 負 担 金 額 円 保 食 点 日 １.２者併用での請求 (1)医療保険 実日数30日：請求点数 133,424点 (2)マル障 実日数30日：請求点数 133,424点 減額 割（円）免除・支払猶予 事 点※ 30 険 公 実費 日① 公 数費 ② 公費分点数 【事例】心身障害者医療(80)で受診した。 (自己負担なし) 高額対象 限度額適用認定証提示なし 生活 環境 療保 養険 ） 12･345 診 30 注 射 40 処 置 50 手麻 術酔 60 検病 査理 70 画診 像断 80 そ の 他 （ 東京都 療機関 ○○ ○○ ○○○ 傷 （１） 薬 ９ ８ 保険医 地及び １男 ２女 20 投 ９高入７ 給者番号② 区分 精神 結核 療養 11 13 14 ７高入一 険 円 ・ 公 生 費 活 療 ① 円 養 公 費 ② −10− 円× 日 減 ・ 免 ・ 猶 ・ Ⅰ ・ Ⅱ ・ ３月超 回 請 求 円 ※ 決 定 円 （標準負担額）円 90 57,600 回 0 回 23,400 円 ※ 円 0 円 0 円 ※ 円 円 ※ 食事療養の公費欄の記載について マル障については助成対象外のため「０」の記入を お願いします。 医科【例２−２】 報酬明細書 ○ 診 療 （医科入院） 都道府 県番号 平 成 21 年 4 月分 00,0000,0 13 ― ― 公費負 担者番 号 ① 8 0 13 7 公費負担 ※ ※ ※ 医療の受 給者番号① 保険者 番 号 0 6 1 3 9 9 9 9 1234567 被保険者証 ・ 被保険者 手帳等の記号 ・ 番号 公費負担 医療の受 公費負 担者番 号 ② 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 １ 本 入 ２２併 ３六入 医 科 ２公費 ４退職 ３３併 ５家入 給 １０ 付 割 ７ 合 医療機関コード 特記事項 １男 ２女 職務上の事由 ） 12･345 東京都 ３昭 １明 ２大 ４平 45 ． 1． 1 生 17上位 地及び ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 診 保 （１） 20 年 5月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 21 療 療 ××× （２） 病 （２） 年 2月 27日 開 （３） （３） 年 月 日 始 名 30 注 射 40 処 置 50 手麻 術酔 60 検病 査理 70 画診 像断 80 そ の 他 （ の所在 ○○○ 傷 （１） 薬 ９ ８ 保険医 療機関 ○○ ○○ 氏 名 20 投 ９高入７ 給者番号② 区分 精神 結核 療養 11 13 14 ７高入一 帰 初 診 時間外・休日・深夜 医学管理 在 宅 21 内 服 22 屯 服 用 23 外 24 調 剤 26 麻 毒 27 調 基 31 皮 下 筋 肉 内 脈 内 32 静 33 そ の 他 薬 回 点 305 日 日 日 【事例】心身障害者医療(80)で受診した。 日 公費分点数 (自己負担なし) 高額対象 限度額適用認定証提示あり 2201 単位 単位 単位 日 日 145 168 18 42 回 回 回 回 １.２者併用での請求 (1)医療保険 実日数30日：請求点数 133,424点 (2)マル障 実日数30日：請求点数 133,424点 3120 ＊医療保険とマル障(80)の併用レセプトで請求します。 ＊マル障(80)については、公費給付限度額を助成します。 ＊食事療養費については、マル障(80)の助成対象外です。 66870 剤 回 薬 30 険 公 実費 日① 公 数費 ② 剤 薬 回 8210 回 2560 剤 薬 剤 1220 薬 入院年月日 病 診 90 剤 年 月 日 90 入院基本料・加算 点 日間 2138 × 日間 26754 × 日間 7048 × 日間 2082 × 日間 10543 × 92 特定入院料・その他 入 院 ２.各医療費の請求(負担)金額 ★療養の給付 (1)医療保険 133,424点×7割 ＝933,968円(7割部分) …ア 133,424点×3割−90,772円＝309,500円(高額療養費)…イ ア＋イ＝1,243,468円 (2)マル障（現物給付） ＜公費給付限度額までの給付＞ 80,100円＋(1,334,240円−267,000円)×0.01＝90,772円 (3)患者負担 0円 ★食事療養費 (1)医療保険 57,600円(基準額)−23,400円(標準負担額)＝34,200円 (2)マル障(助成対象外) 円 ※公費負担点数 点 0円※高額療養費 9 7 基準 640 円× 90 回 ※公費負担点数 点 (3)患者負担 円× 回 基準(生) 円× 回 食事 特別上位所得者であるが国の公費と同様に一般所得区 23,400円 ・ 食堂 円× 日 特別(生) 円× 回 分での高額療養費計算となります。 生活 環境 療保 養険 公 の 費 給① 公 付費 請 求 点※ 決 定 点 負 担 金 額 90,772 133,424 円 保 食 減額 割（円）免除・支払猶予 事 点※ 点※ ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 ２．※印の欄は、記入しないこと。 点 点 険 円 ・ 公 生 費 活 療 ① 円 養 公 費 ② −11− 円× 日 減 ・ 免 ・ 猶 ・ Ⅰ ・ Ⅱ ・ ３月超 回 請 求 円 ※ 決 定 円 （標準負担額）円 90 57,600 回 0 回 23,400 円 ※ 円 0 円 0 円 ※ 円 円 ※ 食事療養の公費欄の記載について マル障については助成対象外のため「０」の記入を お願いします。 医科【例２−３】 報酬明細書 ○ 診 療 （医科入院） 都道府 県番号 平 成 21 年 4 月分 00,0000,0 13 ― ― 公費負 担者番 号 ① 8 0 13 6 公費負担 ※ ※ ※ 医療の受 給者番号① 保険者 番 号 0 6 1 3 9 9 9 9 1234567 被保険者証 ・ 被保険者 手帳等の記号 ・ 番号 公費負担 医療の受 公費負 担者番 号 ② 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 １ 本 入 ２２併 ３六入 医 科 ２公費 ４退職 ３３併 ５家入 給 １０ 付 割 ７ 合 医療機関コード 氏 名 特記事項 職務上の事由 ） 12･345 の所在 １明 ２大 ３昭 ４平 45 ． 1． 1 生 名 称 ○○病院 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 診 保 （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 20 療 療 ××× （２） 病 （２） 年 2月 27日 開 （３） （３） 年 月 日 始 名 帰 日 30 注 射 40 処 置 50 手麻 術酔 60 検病 査理 70 画診 像断 80 そ の 他 （ 東京都 療機関 ○○ ○○ ○○○ 傷 （１） 薬 ９ ８ 保険医 地及び １男 ２女 20 投 ９高入７ 給者番号② 区分 精神 結核 療養 11 13 14 ７高入一 初 診 時間外・休日・深夜 医学管理 在 宅 21 内 服 22 屯 服 用 23 外 24 調 剤 26 麻 毒 27 調 基 31 皮 下 筋 肉 内 脈 内 32 静 33 そ の 他 薬 回 点 305 2201 単位 単位 単位 日 日 145 168 18 42 回 回 回 回 3120 回 66870 剤 薬 30 日 日 日 公費分点数 【事例】心身障害者医療(80)で受診した。 (自己負担1割) 高額対象 限度額認定証提示なし １.２者併用での請求 (1)医療保険 実日数30日：請求点数 133,424点 (2)マル障 実日数30日：請求点数 133,424点 回 ＊医療保険とマル障(80)の併用レセプトで請求します。 ＊マル障(80)については、公費給付限度額からマル障(80)の患者自己 負担額を差し引いた額を助成します。 8210 ＊食事療養費については、マル障の助成対象外です。 回 2560 剤 薬 険 公 実費 日① 公 数費 ② 剤 薬 剤 1220 薬 入院年月日 病 診 90 剤 年 月 日 90 入院基本料・加算 点 日間 2138 × 日間 26754 × 日間 7048 × 日間 2082 × 日間 10543 × 92 特定入院料・その他 入 院 ２.各医療費の請求(負担)金額 ★療養の給付 (1)医療保険 133,424点×7割 ＝933,968円(7割部分) …ア 133,424点×3割−90,772円＝309,500円(高額療養費)…イ ア＋イ＝1,243,468円 (2)マル障(現物給付） 80,100円＋(1,334,240円−267,000円)×0.01＝90,772円 90,772円−(3)負44,400円＝46,372円 (3)患者負担 44,400円 ※高額療養費 円 ※公費負担点数 点 9 7 基準 円× 90 回 ※公費負担点数 640 点 限度額認定証の提示の有無に係らず、国の公費と同様に、 円× 回 基準(生) 円× 回 食事 特別 一律一般所得区分での高額療養費計算となります ・ 食堂 円× 日 特別(生) 円× 回 生活 環境 円× 日 減 ・ 免 ・ 猶 ・ Ⅰ ・ Ⅱ ・ ３月超 療保 養険 公 の 費 給① 公 付費 請 求 点※ 決 定 点 負 担 金 額 133,424 円 保 食 減額 割（円）免除・支払猶予 事 点※ 点 44,400 点※ ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 ２．※印の欄は、記入しないこと。 点 回 請 求 円 ※ 決 定 円 （標準負担額）円 険 円 ・ 公 生 費 活 療 ① 円 養 公 費 ② −12− 回 円 ※ 円 円 回 円 ※ 円 円 医科【例２−４】 報酬明細書 ○ 診 療 （医科入院） 都道府 県番号 平 成 21 年 4 月分 00,0000,0 13 ― ― 公費負 担者番 号 ① 8 8 13 1 公費負担 ※ ※ ※ 医療の受 給者番号① 保険者 番 号 0 6 1 3 9 9 9 9 1234567 被保険者証 ・ 被保険者 手帳等の記号 ・ 番号 公費負担 医療の受 公費負 担者番 号 ② 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 １ 本 入 ２２併 ３六入 医 科 ２公費 ４退職 ３３併 ５家入 給 １０ 付 割 ７ 合 医療機関コード 特記事項 職務上の事由 ） 12･345 東京都 療機関 １明 ２大 ３昭 ４平 ８ ． 1． 1 生 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 診 ○○○ 傷 （１） 保 （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 20 療 療 ××× （２） 病 （２） 年 2月 27日 開 （３） （３） 年 月 日 始 名 帰 日 30 注 射 40 処 置 50 手麻 術酔 60 検病 査理 70 画診 像断 80 そ の 他 （ の所在 地及び １男 ２女 薬 ９ ８ 保険医 ○○ ○○ 氏 名 20 投 ９高入７ 給者番号② 区分 精神 結核 療養 11 13 14 ７高入一 初 診 時間外・休日・深夜 医学管理 在 宅 21 内 服 22 屯 服 用 23 外 24 調 剤 26 麻 毒 27 調 基 31 皮 下 筋 肉 内 脈 内 32 静 33 そ の 他 薬 回 点 305 2201 単位 単位 単位 日 日 145 168 18 42 回 回 回 回 3120 回 66870 回 8210 回 2560 剤 薬 剤 薬 険 公 実費 日① 公 数費 ② 30 日 日 日 公費分点数 【事例】義務教育就学児医療(88)で受診した。 (自己負担2/3) 高額対象 限度額認定証提示なし １.２者併用での請求 (1)医療保険 実日数30日：請求点数 133,424点 (2)マル子 実日数30日：請求点数 133,424点 ＊医療保険とマル子(88)の併用レセプトで請求します。 ＊マル子(88)については、公費給付限度額の1/3の額を助成します。 ＊食事療養費については、マル子(88)の助成対象外です。 剤 薬 剤 1220 薬 入院年月日 病 診 90 剤 年 月 日 90 入院基本料・加算 点 日間 2138 × 日間 26754 × 日間 7048 × 日間 2082 × 日間 10543 × 92 特定入院料・その他 入 院 ２.各医療費の請求(負担)金額 ★療養の給付 (1)医療保険 133,424点×7割 ＝933,968円(7割部分) …ア 133,424点×3割−90,772円＝309,500円(高額療養費)…イ ア＋イ＝1,243,468円 (2)マル子(現物給付) 80,100円＋(1,334,240円−267,000円)×0.01＝90,772円 90,772円−(3)負60,515円＝30,257円 (3)患者負担 90,772円×2/3＝60,515円(1円未満四捨五入) ※高額療養費 円 ※公費負担点数 点 9 7 円× 90 回 基準 640 ※公費負担点数 点 限度額認定証の提示の有無に係らず、国の公費と同様に、 円× 回 基準(生) 円× 回 食事 特別 一律一般所得区分での高額療養費計算となります ・ 食堂 円× 日 特別(生) 円× 回 生活 環境 円× 日 減 ・ 免 ・ 猶 ・ Ⅰ ・ Ⅱ ・ ３月超 療保 養険 公 費 給① 公 付費 の 請 求 点※ 決 定 点 負 担 金 額 133,424 円 保 食 減額 割（円）免除・支払猶予 事 点※ 点 点※ 点 60,515 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 ２．※印の欄は、記入しないこと。 回 請 求 円 ※ 決 定 円 （標準負担額）円 険 円 ・ 公 生 費 活 療 ① 円 養 公 費 ② −13− 回 円 ※ 円 円 回 円 ※ 円 円 医科【例３−１】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 2 1 1 3 6 0 1 5 給者番号① 1 1 1 1 1 1 1 公費負 担者番 号 ② 公費負担 ※ 医療の受 番 号 8 0 1 3 6 ※※ 給者番号② 12345 6 7 特 氏 ○○ ○○ 名 記 事 項 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 職務上の事由 ３昭 ４平 １明 ２大 45 ．1 ．1 生 １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 東京都 療機関 の所在 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） 給 付 割 合 保険医 地及び １男 ２女 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 １.３者併用での請求 診 14 往 回 (1)医療保険 夜 間 回 在 深 夜 ・ 緊 急 実日数4日：請求点数 2,000点 回 (2)自立支援 在宅患者訪問診療 回 の 他 実日数4日：請求点数 2,000点 宅 そ 薬 剤 (3)マル障 薬 剤 単位 21 内 服 実日数4日：請求点数 2,000点 調 剤 × 回 22 剤 20 屯 服 薬 単位 ＊医療保険と自立支援(21)とマル障(80)の3者併用レセプトで請求し 投 薬 剤 単位 23 外 用 ます。 調 剤 × 回 25 処 方 × 回 ＊マル障(80)については、自立支援(21)の患者負担分からマル障 26 麻 毒 薬 回 (80)の患者自己負担額を差し引いた額を助成します。 27 調 基 31 皮下筋肉内 30 回 32 静 脈 内 注 回 ２.各医療費の請求(負担)金額 33 そ の 他 射 回 40 回 1500 (1)医療保険 2 処 2,000点×7割＝14,000円 薬 剤 置 (2)自立支援 50 回 2,000点×3割−2,000円＝4,000円 手麻 (3)マル障 術酔 薬 剤 60 回 公①負2,000円−公②負2,000円＝0円 220 1 検病 (4)患者負担 査理 薬 剤 2,000円 70 回 画診 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 回 注 本事例は、マル障への請求額がなくなりますが、公費番号、 そ の 負担金の記載をお願いします。 他 薬 剤 （３．レセプト作成に当たっての留意事項（注２）参照） 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 療保 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 円 公 点 の 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】自立支援(21)と 心身障害者医療(80)で受診した。 (自己負担1割) 2,000 2,000 2,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −14− 医科【例３−２】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 13 平 成 21 年 4 月分 00,0000,0 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 2 1 1 3 6 0 1 5 給者番号① 1 1 1 1 1 1 1 公費負 担者番 号 ② 公費負担 ※ 医療の受 番 号 8 0 1 3 7 ※※ 給者番号② 12345 6 7 特 氏 ○○ ○○ 名 記 事 項 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 職務上の事由 ３昭 ４平 １明 ２大 45 ．1 ．1 生 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 保険医 東京都 療機関 の所在 地及び １男 ２女 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 傷 （１） 注 本事例の場合は、自立支援の患者負担額がないため、マル障 ○○○ の助成額は発生しません。 （２） 病 マル障に係る公費番号等の記載は省略可能です。 （２者併用での請求が可能です。） （３） （ 床） 保 診 （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 ※他の病院で自立支援(21)に係る 夜 間 回 在 深 夜 ・ 緊 急 月額自己負担上限額までを支払っている場合 回 在宅患者訪問診療 回 の 他 １.３者併用での請求 宅 そ 薬 剤 (1)医療保険 薬 剤 単位 21 内 服 実日数4日：請求点数 2,000点 調 剤 × 回 (2)自立支援 22 剤 20 屯 服 薬 単位 実日数4日：請求点数 2,000点 投 薬 剤 単位 23 外 用 調 剤 × 回 (3)マル障 25 処 方 × 回 実日数4日：請求点数 2,000点 26 麻 毒 薬 回 27 調 基 ＊自立支援(21)の患者負担額が0円の場合は、マル障(80)の 31 皮下筋肉内 30 回 助成額は発生しません。 32 静 脈 内 注 回 33 そ の 他 射 回 40 回 1500 2 処 ２.各医療費の請求(負担)金額 薬 剤 置 (1)医療保険 50 回 2,000点×7割＝14,000円 手麻 術酔 薬 剤 (2)自立支援 60 回 220 2,000点×3割＝6,000円 1 検病 (3)マル障 査理 薬 剤 0円 70 回 (4)患者負担 画診 0円 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 回 そ の 他 薬 剤 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 療保 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 円 公 点 の 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】自立支援(21)と 心身障害者医療(80)で受診した。 (自己負担なし) 2,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −15− 医科【例３−３】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 2 1 1 3 6 0 1 5 給者番号① 1 1 1 1 1 1 1 公費負 担者番 号 ② 公費負担 ※ 医療の受 番 号 8 0 1 3 6 ※※ 給者番号② 12345 6 7 特 氏 ○○ ○○ 名 記 事 項 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 職務上の事由 １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 東京都 療機関 の所在 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） 給 付 割 合 保険医 地及び ３昭 ４平 １明 ２大 45 ．1 ．1 生 １男 ２女 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 １.３者併用での請求 夜 間 回 在 深 夜 ・ 緊 急 (1)医療保険 回 実日数4日：請求点数 12,280点 在宅患者訪問診療 回 の 他 (2)自立支援 宅 そ 薬 剤 実日数4日：請求点数 12,280点 薬 剤 単位 21 内 服 (3)マル障 調 剤 × 回 実日数4日：請求点数 12,280点 22 剤 20 屯 服 薬 単位 投 薬 剤 単位 23 外 用 ＊医療保険と自立支援(21)とマル障(80)の3者併用レセプトで請求し 調 剤 × 回 25 処 方 × 回 ます。 26 麻 毒 薬 回 ＊マル障(80)については、自立支援(21)の患者負担分からマル障 27 調 基 (80)の患者自己負担額を差し引いた額を助成します。 31 皮下筋肉内 30 回 32 静 脈 内 注 回 33 そ の 他 射 回 40 回 ２.各医療費の請求(負担)金額 処 薬 剤 (1)医療保険 置 50 回 12,280点×7割＝85,960円 手麻 (2)自立支援 術酔 薬 剤 12,280点×3割−12,280円＝24,560円 60 回 6000 1 (3)マル障 検病 査理 公①負12,280円−公②負12,000円＝280円 薬 剤 70 回 (4)患者負担 画診 12,000円(月額負担限度額） 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 回 6000 4 そ の 他 薬 剤 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 療保 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 円 公 点 の 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】自立支援(21)と 心身障害者医療(80)で受診した。 (自己負担1割) 12,280 12,280 12,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −16− 医科【例３−４】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 13 平 成 21 年 4 月分 00,0000,0 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 2 1 1 3 6 0 1 5 給者番号① 1 1 1 1 1 1 1 公費負 担者番 号 ② 公費負担 ※ 医療の受 番 号 8 0 1 3 6 ※※ 給者番号② 12345 6 7 特 氏 記 事 項 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 ） 12・345 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） ７ （ 東京都 地及び １明 ２大 ３昭 ４平 45 ．1 ．1 生 職務上の事由 １０ ９ ８ の所在 名 １男 ２女 給 付 割 合 保険医 療機関 ○○ ○○ 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 2日 4日 【事例】自立支援(21)2日と 心身障害者医療(80)4日受診した。 (自己負担1割) 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 140 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 １.３者併用での請求 医学管理 13 (1)医療保険 診 14 往 回 実日数4日：請求点数 2,000点 夜 間 回 在 深 夜 ・ 緊 急 回 (2)自立支援 回 実日数2日：請求点数 360点 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ (3)マル障 薬 剤 実日数4日：請求点数 2,000点 薬 剤 単位 21 内 服 調 剤 × 回 ＊医療保険と自立支援(21)とマル障(80)の3者併用レセプト 22 剤 20 屯 服 薬 単位 投 薬 剤 単位 で請求します。 23 外 用 調 剤 × 回 ＊マル障(80)については、自立支援(21)の患者負担分と自立 25 処 方 × 回 支援以外の患者負担分からマル障(80)の患者自己負担額をそ 薬 26 麻 毒 回 れぞれ差し引いた額を助成します。 27 調 基 31 皮下筋肉内 30 回 注 32 静 脈 内 回 ２.各医療費の請求(負担)金額 射 33 そ の 他 回 (1)医療保険 40 回 1500 2 処 2,000点×7割＝14,000円 薬 剤 置 (2)自立支援 50 回 360点×3割−360円＝720円 手麻 (3)マル障 術酔 薬 剤 60 回 220 220 ア 自立支援部分 1 検病 公①負360円≦公②負360点×1割＝0円 査理 薬 剤 イ 自立支援以外 70 回 (2,000点−360点)×3割−(2,000点−360点)×1割 画診 ＝ 3,280円 像断 薬 剤 ア＋イ＝3,280円 処 方 せ ん 80 回 (4)患者負担 そ の ア 自立支援部分 360点×1割＝負360円 他 薬 剤 イ 自立支援以外 (2,000点−360点)×1割 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 ＝1,640円 療保 ア＋イ＝2,000円 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 2,000 点 ※ 公 費 給① 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 の 点 360 2,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 点 360 2,000 −17− 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 医科【例３−５】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 2 1 1 3 6 0 1 5 給者番号① 1 1 1 1 1 1 1 公費負 担者番 号 ② 公費負担 ※ 医療の受 番 号 8 8 1 3 1※※ 給者番号② ○○ ○○ 名 記 事 項 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 12345 6 7 特 氏 職務上の事由 １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 東京都 療機関 の所在 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） 給 付 割 合 保険医 地及び ４平 8 ．1 ．1 生 １明 ２大 ３昭 １男 ２女 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 1日 4日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 140 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 夜 間 回 １.３者併用での請求 在 深 夜 ・ 緊 急 回 (1)医療保険 回 在宅患者訪問診療 実日数4日：請求点数 2,000点 そ の 他 宅 薬 剤 (2)自立支援 薬 剤 単位 実日数1日：請求点数 360点 21 内 服 調 剤 × 回 (3)マル子 22 剤 20 屯 服 薬 単位 実日数4日：請求点数 2,000点 投 薬 剤 単位 23 外 用 調 剤 × 回 ＊医療保険と自立支援(21)とマル子(88)の3者併用レセプトで請求し 25 処 方 × 回 26 麻 毒 薬 ます。 回 27 調 基 ＊マル子(88)については、自立支援以外の医療費の患者負担分か 31 皮下筋肉内 30 回 ら、マル子(88)の患者自己負担額を差し引いた額を助成します。 32 静 脈 内 注 回 33 そ の 他 射 回 40 回 1500 2 処 ２.各医療費の請求(負担)金額 薬 剤 置 (1)医療保険 50 回 2,000点×7割＝14,000円 手麻 術酔 薬 剤 (2)自立支援 60 回 220 220 360点×3割−360円＝720円 1 検病 (3)マル子 査理 薬 剤 (2,000点−360点)×3割−(4)イ負3,280円 70 回 ＝1,640円 画診 像断 (4)患者負担 薬 剤 処 方 せ ん 80 回 ア 自立支援部分 360点×1割＝負360円 そ イ 自立支援以外 の (2,000点−360点)×3割×2/3＝3,280円 他 薬 剤 請 求 点 ※ 決 定 点 一 部 負 担 金 額 ア＋イ＝3,640円 円 療保 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 円 公 点 の 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】自立支援(21)1日と 義務教育就学児医療(88)4日で受診した。 (自己負担2/3) 2,000 360 360 2,000 3,640 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −18− 医科【例３−６】 ○診 療 報 酬 明 細 書 都道府 県番号 （医科入院外） １ 社・国 ３ 後 期 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 番 号 2 1 1 3 6 0 1 5 給者番号① 1 1 1 1 1 1 1 公費負担 医療の受 9 3 1 3 3 0 0 7 給者番号② 1 1 1 1 1 1 1 特 氏 記 事 項 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ ４平 45 ．1 ．1 生 ３昭 １明 ２大 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 始 名 帰 日 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 公費分点数①② 診 12 再 回 70 × 4 280 140 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 夜 間 回 在 深 夜 ・ 緊 急 回 １.４者併用での請求 在宅患者訪問診療 回 (1)医療保険 の 他 宅 そ 薬 剤 実日数4日：請求点数 2,000点 薬 剤 単位 (2)自立支援及び医療助成費(93) 内 服 21 調 剤 × 360点回 実日数2日：請求点数 22 剤 20 屯 服 薬 単位 (3)マル障 投 薬 剤 単位 外 用 23 実日数4日：請求点数 調 剤 × 2,000点 回 25 処 方 × 回 26 麻 毒 薬 回 ＊医療保険と自立支援(21)と医療費助成(93)とマル障(80)の4 27 調 基 者併用レセプトで請求します。 31 皮下筋肉内 30 回 ＊マル障(80)については、自立支援以外の患者負担分を助成 32 静 脈 内 注 回 します。 33 そ の 他 射 回 40 回 1500 2 処 薬 剤 置 【事例】自立支援(21)及び 医療費助成(93)2日と 心身障害者医療(80)4日で受診した。 (自己負担1割) 70 画診 像断 80 そ の 他 薬 220 220 薬 剤 処 方 せ ん 薬 剤 請 求 公 の 費 給① 公 公② 付費 ② 公③ 2 日 4 日 剤 回 療保 養険 2 日 公費③以降の公費情報については、摘要欄に「公費負 担者番号」「受給者番号」「実日数」「請求点数」「負担 金」の記載をお願いします。 剤 回 4 日 ２.各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 2,000点×7割＝14,000円 (2)自立支援 360点×3割−360円＝720円 (3)医療助成費(93) 360円 (4)マル障 自立支援以外 (2,000点−360点)×3割−(2,000点−360点)×1割 ＝3,280円 (5)患者負担 (2,000点−360点)×1割＝1,640円 回 1 険 公 実費 日① 公 数② 公 ③ 療 開 （３） 60 検病 査理 ） 東京都 ○○○ 薬 ７ （ 12・345 診 50 手麻 術酔 １０ ９ ８ 保険医 地及び 傷 （１） 給 付 割 合 の所在 名 職務上の事由 ８高外一 ２２併 ４ 六外 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 療機関 ○○ ○○ １男 ２女 医 科 ２公費 ４退職 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 １ 単独 ２ 本 外 1 医療機関コード 公費③ 80.13.6※※.※ 受給者番号1234567 実日数4日 請求点数 2,000点 一部負担金 1,640円 回 点 ※ 点 ※ 点 点 ※ 点 決 定 点 2,000 360 360 一部負担金額 円 減額 割（円）免除・支払猶予 2,000 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 ２．※印の欄は、記入しないこと。 360 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 1,640 −19− ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 医科【例４−１】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 13 平 成 21 年 4 月分 00,0000,0 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 5 1 1 3 6 0 2 6 給者番号① 1 1 1 1 1 1 1 公費負 担者番 号 ② 公費負担 ※ 医療の受 番 号 8 0 1 3 6 ※※ 給者番号② 12345 6 7 特 氏 ○○ ○○ 名 記 事 項 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 職務上の事由 １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 東京都 療機関 の所在 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） 給 付 割 合 保険医 地及び ３昭 ４平 １明 ２大 45 ．1 ．1 生 １男 ２女 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 １.３者併用での請求 夜 間 回 在 深 夜 ・ 緊 急 (1)医療保険 回 在宅患者訪問診療 回 実日数4日：請求点数 2,000点 の 他 宅 そ (2)特定疾患 薬 剤 実日数4日：請求点数 2,000点 薬 剤 単位 21 内 服 (3)マル障 調 剤 × 回 実日数4日：請求点数 2,000点 22 剤 20 屯 服 薬 単位 投 薬 剤 単位 23 外 用 調 剤 × 回 ＊医療保険と特定疾患(51)とマル障(80)の3者併用レセプトで請求し 25 処 方 × 回 ます。 26 麻 毒 薬 回 ＊マル障(80)については、特定疾患(51)の患者負担分からマル障 27 調 基 (80)の患者自己負担額を差し引いた額を助成します。 31 皮下筋肉内 30 回 32 静 脈 内 注 回 33 そ の 他 射 回 40 回 1500 ２.各医療費の請求(負担)金額 2 (1)医療保険 処 薬 剤 置 2,000点×7割＝14,000円 50 回 (2)特定疾患 手麻 2,000点×3割−4,250円＝1,750円 術酔 薬 剤 (3)マル障 60 回 220 1 公①負4,250円−公②負2,000円＝2,250円 検病 査理 薬 剤 (4)患者負担 70 回 2,000円 画診 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 回 ３.患者窓口負担額の考え方 そ の 国公費一部負担金とマル障の一部負担金 他 薬 剤 を比較し、低い方を選択する。 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 ※事例の場合 療保 公①負担金4,250円＞公②2,000点×1割 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 低い方 2,000円 点 ※ 円 公 点 の ※これ以降の事例も同様の考えとなる。 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】特定疾患(51)と 心身障害者助成医療(80)で受診した。 (自己負担1割) 2,000 4,250 2,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −20− 医科【例４−２】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 5 1 1 3 6 0 2 6 給者番号① 1 1 1 1 1 1 1 公費負 担者番 号 ② 公費負担 ※ 医療の受 番 号 8 0 1 3 6 ※※ 給者番号② ○○ ○○ 名 記 事 項 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 12345 6 7 特 氏 職務上の事由 １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 東京都 療機関 の所在 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） 給 付 割 合 保険医 地及び ３昭 ４平 45 ．1 ．1 生 １明 ２大 １男 ２女 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 １.３者併用での請求 夜 間 回 在 深 夜 ・ 緊 急 (1)医療保険 回 回 実日数4日：請求点数 280点 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ (2)特定疾患 薬 剤 実日数4日：請求点数 280点 薬 剤 単位 21 内 服 (3)マル障 調 剤 × 回 実日数４日:請求点数 280点 22 剤 20 屯 服 薬 単位 投 薬 剤 単位 23 外 用 調 剤 × 回 ＊医療保険と特定疾患(51)とマル障(80)の3者併用レセプトで請求 25 処 方 × 回 します。 26 麻 毒 薬 回 ＊マル障(80)については、特定疾患(51)の患者負担分からマル障 27 調 基 (80)の患者自己負担額を差し引いた額を助成します。 31 皮下筋肉内 30 回 32 静 脈 内 注 回 33 そ の 他 射 回 40 回 処 ２.各医療費の請求(負担)金額 薬 剤 置 (1)医療保険 50 回 280点×7割＝1,960円 手麻 (2)特定疾患 術酔 薬 剤 280点×3割−840円＝0円 60 回 検病 (3)マル障 査理 薬 剤 公①負840円−公②負280円＝560円 70 回 (4)患者負担 画診 280円 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 回 そ の 他 薬 剤 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 療保 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 円 公 点 の 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】特定疾患(51)と 心身障害者医療(80)で受診した。 (自己負担1割) 280 840 280 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −21− 医科【例４−３】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 13 平 成 21 年 4 月分 00,0000,0 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 5 1 1 3 6 0 2 6 給者番号① 1 1 1 1 1 1 1 公費負 担者番 号 ② 公費負担 ※ 医療の受 番 号 8 0 1 3 6 ※※ 給者番号② 12345 6 7 特 氏 ○○ ○○ 名 記 事 項 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 １明 ２大 職務上の事由 ４平 45 ．1 ．1 生 ３昭 １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 東京都 療機関 の所在 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） 給 付 割 合 保険医 地及び １男 ２女 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 2日 4日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 140 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 １.３者併用での請求 夜 間 回 (1)医療保険 在 深 夜 ・ 緊 急 回 実日数4日：請求点数 2,000点 在宅患者訪問診療 回 (2)特定疾患 の 他 宅 そ 薬 剤 実日数2日：請求点数 360点 薬 剤 単位 (3)マル障 21 内 服 調 剤 × 回 実日数4日：請求点数 2,000点 22 剤 20 屯 服 薬 単位 投 薬 剤 単位 23 外 用 ＊医療保険と特定疾患(51)とマル障(80)の3者併用レセプトで請求 調 剤 × 回 します。 25 処 方 × 回 26 麻 毒 薬 ＊マル障(80)については、特定疾患(51)の患者負担分からマル障 回 27 調 基 (80)の患者自己負担額を差し引いた額及び特定疾患以外の患者負担 31 皮下筋肉内 30 回 分からマル障(80)の患者自己負担額を差し引いた額を助成します。 32 静 脈 内 注 回 33 そ の 他 射 回 40 回 1500 2 ２.各医療費の請求(負担)金額 処 (1)医療保険 薬 剤 置 2,000点×7割＝14,000円 50 回 (2)特定疾患 手麻 術酔 薬 剤 360点×3割−550円＝530円 60 回 220 220 1 (3)マル障 検病 ア特定疾患部分 査理 薬 剤 公①負550円−公②負(360点×１割)＝190円 70 回 イ特定疾患以外 画診 像断 薬 剤 (2,000点-360点)×3割-(2,000点-360点)×1割=3,280円 処 方 せ ん 80 回 ア＋イ＝3,470円 そ (4)患者負担 の ア 特定疾患部分(51)負550円＞(80)負360点×１割＝360円 他 薬 剤 →低い方 360円 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 イ 特定疾患以外(2,000点−360点)×1割＝1,640円 療保 ア＋イ＝2,000円 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 円 公 点 の 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】特定疾患(51)2日と 心身障害者医療(80)4日受診した。 (自己負担1割) 2,000 360 550 2,000 2,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −22− 医科【例４−４】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 5 2 1 3 6 0 1 7 給者番号① 1 1 1 1 1 1 1 公費負 担者番 号 ② 公費負担 ※ 医療の受 番 号 8 8 1 3 1 ※※ 給者番号② 12345 6 7 特 氏 ○○ ○○ 名 記 事 項 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 職務上の事由 １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 東京都 療機関 の所在 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） 給 付 割 合 保険医 地及び ４平 8 ．1 ．1 生 １明 ２大 ３昭 １男 ２女 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 １.３者併用での請求 夜 間 回 (1)医療保険 在 深 夜 ・ 緊 急 回 実日数4日：請求点数 2,000点 在宅患者訪問診療 回 (2)小児慢性 の 他 宅 そ 薬 剤 実日数4日：請求点数 2,000点 薬 剤 単位 (3)マル子 21 内 服 調 剤 × 回 実日数4日：請求点数 2,000点 22 剤 20 屯 服 薬 単位 投 薬 剤 単位 23 外 用 ＊医療保険と小児慢性(52)とマル子(88)の3者併用レセプトで請求 調 剤 × 回 します。 25 処 方 × 回 26 麻 毒 薬 ＊マル子(88)については、小児慢性(52)の患者負担分からマル子 回 27 調 基 (88)の患者自己負担額を差し引いた額を助成します。 31 皮下筋肉内 30 回 32 静 脈 内 注 回 33 そ の 他 射 回 40 回 1500 ２.各医療費の請求(負担)金額 2 処 (1)医療保険 薬 剤 置 2,000点×7割＝14,000円 50 回 (2)小児慢性 手麻 2,000点×3割−4,650円＝1,350円 術酔 薬 剤 (3)マル子 60 回 220 1 公①負4,650円−公②負4,000円＝650円 検病 査理 薬 剤 (4)患者負担 70 回 公①負4,650円＞公②2,000点×3割×2/3＝4,000円 画診 →低い方 4,000円 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 回 そ の 他 薬 剤 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 療保 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 円 公 点 の 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】小児慢性(52)と 義務教育就学児医療(88)で受診した。 (自己負担2/3) 2,000 4,650 4,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −23− 医科【例４−５】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 13 平 成 21 年 4 月分 00,0000,0 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 5 2 1 3 6 0 1 7 給者番号① 1 1 1 1 1 1 1 公費負 担者番 号 ② 公費負担 ※ 医療の受 番 号 8 8 1 3 1 ※※ 給者番号② 12345 6 7 特 氏 記 事 項 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 ） 12・345 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） ７ （ 東京都 地及び ４平 8 ．1 ．1 生 １明 ２大 ３昭 職務上の事由 １０ ９ ８ の所在 名 １男 ２女 給 付 割 合 保険医 療機関 ○○ ○○ 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 2日 4日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 140 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 夜 間 回 １.３者併用での請求 在 深 夜 ・ 緊 急 回 (1)医療保険 回 在宅患者訪問診療 実日数4日：請求点数 2,000点 の 他 宅 そ (2)小児慢性 薬 剤 実日数2日：請求点数 1,640点 薬 剤 単位 21 内 服 調 剤 (3)マル子 × 回 22 剤 20 屯 服 薬 単位 実日数4日：請求点数 2,000点 投 薬 剤 単位 23 外 用 調 剤 × 回 ＊医療保険と小児慢性(52)とマル子(88)の3者併用レセプトで請求 25 処 方 × 回 します。 薬 26 麻 毒 回 ＊マル子(88)については、小児慢性(52)の患者負担分からマル子 27 調 基 (88)の患者自己負担額を差し引いた額及び小児慢性以外の患者負担 31 皮下筋肉内 30 回 分からマル子(88)の患者自己負担額を差し引いた額を助成します。 注 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 40 回 1500 1500 2 ２.各医療費の請求(負担)金額 処 薬 剤 置 (1)医療保険 50 回 2,000点×7割＝14,000円 手麻 (2)小児慢性 術酔 薬 剤 1,640点×3割−1,700円＝3,220円 60 回 220 1 (3)マル子 検病 ア 小児慢性部分 査理 薬 剤 公①負1,700円≦公②負1,640点×2のため 0円 70 回 イ 小児慢性以外 画診 (2,000点-1,640点)×3割-(4)イ負720円＝360円 像断 薬 剤 ア＋イ＝360円 処 方 せ ん 80 回 (4)患者負担 そ の ア 小児慢性部分1,700円 他 薬 剤 イ 小児慢性以外 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 (2,000点−1640点)×3割×2/3＝720円 療保 ア＋イ＝2,420円 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 【事例】小児慢性(52)2日と 義務教育就学児医療(88)4日受診した。 (自己負担2/3) 2,000 点 ※ 公 費 給① 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 の 点 1,640 2,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 点 1,700 2,420 −24− 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 医科【例5-1】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 公費負 担者番 号 ② 1 0 1 3 ※※ ※ 8 0 1 3 7 公費負担 ※ 医療の受 給者番号① ※※ 公費負担 ※ 医療の受 給者番号② 11111 1 1 12345 6 7 特 氏 記 事 項 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 ） 12・345 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） ７ （ 東京都 地及び １明 ２大 ３昭 ４平 45 ．1 ．1 生 職務上の事由 １０ ９ ８ の所在 名 １男 ２女 給 付 割 合 保険医 療機関 ○○ ○○ 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 1日 4日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 １.３者併用での請求 夜 間 回 (1)医療保険 在 深 夜 ・ 緊 急 回 実日数4日：請求点数 2,000点 回 在宅患者訪問診療 (2)結核支援 そ の 他 宅 薬 剤 実日数1日：請求点数 220点 薬 剤 単位 (3)マル障 21 内 服 調 剤 × 回 実日数4日：請求点数 2,000点 22 剤 20 屯 服 薬 単位 投 薬 剤 単位 23 外 用 ＊医療保険と結核(10)とマル障(80)の3者併用レセプトで請求しま 調 剤 × 回 す。 25 処 方 × 回 ＊マル障(80)については、結核(10)の患者自己負担額及び結核以外 薬 26 麻 毒 回 27 調 基 の医療費に対する患者自己負担額を助成します。 31 皮下筋肉内 30 回 注 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 ２.各医療費の請求(負担)金額 40 回 1500 2 (1)医療保険 処 2,000点×7割＝14,000円 薬 剤 置 (2)結核 50 回 220点×2.5割＝550円 手麻 術酔 薬 剤 (3)マル障 60 回 220 220 1 ア 結核部分 検病 公①負220円×0.5割＝110円 査理 薬 剤 イ 結核以外 70 回 (2,000点−220点)×3割＝5,340円 画診 像断 薬 剤 ア＋イ＝5,450円 処 方 せ ん 80 回 (4)患者負担 そ 0円 の 他 薬 剤 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 療保 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 【事例】結核(10)と 心身障害者医療(80)で受診した。 (自己負担なし) 2,000 点 ※ 公 費 給① 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 の 点 円 点 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 220 2,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −25− 医科【例５−２】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 公費負 担者番 号 ② 1 0 1 3 ※※ ※ 8 0 1 3 6 公費負担 ※ 医療の受 給者番号① ※※ 公費負担 ※ 医療の受 給者番号② 11111 1 1 12345 6 7 特 氏 ○○ ○○ 名 記 事 項 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 １明 ２大 45 ．1 ．1 生 ３昭 ４平 職務上の事由 １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 東京都 療機関 の所在 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） 給 付 割 合 保険医 地及び １男 ２女 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 1日 4日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 診 14 往 回 １.３者併用での請求 夜 間 回 (1)医療保険 在 深 夜 ・ 緊 急 回 実日数4日：請求点数 2,000点 回 在宅患者訪問診療 (2)結核支援 そ の 他 宅 実日数1日：請求点数 220点 薬 剤 薬 剤 単位 (3)マル障 21 内 服 調 剤 × 回 実日数4日：請求点数 2,000点 22 剤 20 屯 服 薬 単位 投 薬 剤 単位 23 外 用 ＊医療保険と結核(10)とマル障(80)の3者併用レセプトで請求しま 調 剤 × 回 す。 25 処 方 × 回 ＊マル障(80)については、結核(10)の患者自己負担額及び結核以外 26 麻 毒 薬 回 の医療費に対する患者負担分からマル障(80)の患者自己負担額を差 27 調 基 し引いた額を助成します。 31 皮下筋肉内 30 回 32 静 脈 内 注 回 33 そ の 他 射 回 ２.各医療費の請求（負担）金額 40 回 1500 2 処 (1)医療保険 薬 剤 置 2,000点×7割＝14,000円 50 回 (2)結核 手麻 220点×2.5割＝550円 術酔 薬 剤 60 回 220 220 (3)マル障 1 ア 結核部分 検病 査理 薬 剤 公①負220点×0.5割≦220点×1割のため 0円 70 回 イ 結核以外 画診 (2,000点−220点)×3割−(2,000点−220点)×1割 像断 薬 剤 ＝3,560円 処 方 せ ん 80 回 ア＋イ＝3,560円 そ の (4)患者負担 他 薬 剤 ア 結核部分 220点×0.5割＝110円 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 イ 結核以外 (2,000点−220点)×1割＝1,780円 療保 ア＋イ＝1,890円 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 円 公 点 の 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】結核(10)と 心身障害者医療(80)で受診した。 (自己負担1割) 2,000 220 2,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 1,890 −26− 医科【例５−３】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 公費負 担者番 号 ② 1 0 1 3 ※※ ※ 8 8 1 3 1 公費負担 ※ 医療の受 給者番号① ※※ 公費負担 ※ 医療の受 給者番号② 11111 1 1 記 事 項 ） 12・345 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） ７ （ 東京都 地及び １明 ２大 ３昭 ４平 8 ．1 ．1 生 職務上の事由 １０ ９ ８ の所在 名 １男 ２女 給 付 割 合 保険医 療機関 ○○ ○○ 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 12345 6 7 特 氏 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 1日 4日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 １.３者併用での請求 診 14 往 回 夜 間 回 (1)医療保険 在 深 夜 ・ 緊 急 回 実日数4日：請求点数 2,000点 回 在宅患者訪問診療 (2)結核支援 の 他 宅 そ 実日数1日：請求点数 220点 薬 剤 (3)マル子 薬 剤 単位 21 内 服 調 剤 × 回 実日数4日：請求点数 2,000点 22 剤 20 屯 服 薬 単位 投 薬 剤 単位 ＊医療保険と結核(10)とマル子(88)の3者併用レセプトで請求しま 23 外 用 調 剤 × 回 す。 25 処 方 × 回 ＊マル子(88)については、結核(10)の患者自己負担額及び結核以外 薬 26 麻 毒 回 の医療費に対する患者負担分からマル子(88)の患者自己負担額を差 27 調 基 し引いた額を助成します。 31 皮下筋肉内 30 回 注 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 ２.各医療費の請求(負担)金額 40 回 1500 2 処 (1)医療保険 薬 剤 置 2,000点×7割＝14,000円 50 回 (2)結核 手麻 220点×2.5割＝550円 術酔 薬 剤 60 回 220 220 (3)マル子 1 検病 ア 結核部分 査理 薬 剤 公①負220点×0.5割≦220点×3割×2/3のため 0円 70 回 イ 結核以外 画診 (2,000点−220点)×3割−(4)イ負3,560円＝1,780円 像断 薬 剤 ア＋イ＝1,780円 処 方 せ ん 80 回 (4)患者負担 そ の ア 結核部分 220点×0.5割＝110円 他 薬 剤 イ 結核以外 (2,000点−220点)×3割×2/3＝3,560円 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 ア＋イ＝3,670円 療保 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 【事例】結核(10)と 義務教育就学児医療(88)で受診した。 (自己負担2/3) 2,000 点 ※ 公 費 給① 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 の 点 円 220 2,000 ２．※印の欄は、記入しないこと。 点 3,670 −27− 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 医科【例５−４】 ○診 療 報 酬 明 細 書 都道府 県番号 （医科入院外） 保険者 ― 番 号 1 0 1 3 ※※ ※ 公費負担 ※ 医療の受 給者番号① 1111 1 1 1 公費負担 医療の受 9 3 1 3 7 0 0 8 給者番号② 1 1 1 1 1 1 1 特 氏 記 事 項 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 （ 床） 保 ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 険 公 実費 日① 公 数② 公 ③ 始 名 帰 日 60 検病 査理 70 画診 像断 80 そ の 他 薬 薬 回 1500 140 220 220 回 薬 剤 請 求 公 費 給① 公 公② 付費 ② 公③ 360 ※ 決 定 点 点 ※ 点 点 ※ 点 2,000 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 ２．※印の欄は、記入しないこと。 (2,000点−360点)×3割−(2,000点−360点)×1割 公費③ 80.13.6※※.※ 受給者番号1234567 実日数4日 請求点数 2,000点 一部負担金 1,640円 2,000 360 ２.各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 2,000点×7割＝14,000円 (2)結核 360点×2.5割＝900円 (3)医療助成費(93) 360点×0.5割＝180円 (4)マル障 結核以外 回 点 日 ＝3,280円 (5)患者負担 (2,000点−360点)×1割＝1,640円 剤 薬 剤 処 方 せ ん 4 ＊医療保険と結核(10)と医療費助成(93)とマル障(80)の4者併用 レセプトで請求します。 ＊マル障(80)については、結核以外の患者負担分を助成します。 剤 1 日 １.４者併用での請求 (1)医療保険 実日数4日：請求点数 2,000点 (2)結核及び医療助成費(93) 実日数1日：請求点数 360点 (3)マル障 実日数4日：請求点数 2,000点 単位 回 単位 単位 回 回 回 2 1 【事例】結核(10)及び医療費助成(93)1日と 心身障害者医療(80)4日で受診した。 (自己負担1割) 280 回 回 回 回 回 回 回 回 1 日 点 公費分点数①② 回 療保 養険 の 4 回 回 回 回 回 回 4 日 療 開 （３） 50 手麻 術酔 ） ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 11 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 70 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 薬 剤 内 服 21 調 剤 × 22 剤 20 屯 服 薬 投 薬 剤 23 外 用 調 剤 × 25 処 方 × 薬 26 麻 毒 27 調 基 31 皮下筋肉内 30 注 32 静 脈 内 射 33 そ の 他 40 処 薬 剤 置 ７ （ 12・345 診 傷 （１） １０ ９ ８ 東京都 地及び ４平 45 ．1 ．1 生 ３昭 １明 ２大 職務上の事由 給 付 割 合 の所在 名 １男 ２女 ８高外一 保険医 療機関 ○○ ○○ １ 単独 ２ 本 外 0 6 1 3 9 9 9 9 ― 公費負 担者番 号 ① 公費負 担者番 号 ② １ 社・国 ３ 後 期 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 1 医療機関コード 一部負担金額 円 公費③（歯科の場合は公費②）以降の公費情報につい ては、摘要欄に「公費負担者番号」「受給者番号」「実日 減額 割（円）免除・支払猶予 円 数」「請求点数」「負担金」の記載をお願いします。 円 ※ 高 額 療 養 費 円 1,640 −28− ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 医科【例６】 ○診 療 報 酬 明 細 書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 8 2 1 3 8 0 0 9 給者番号① 1 1 1 1 1 1 1 公費負 担者番 号 ② 公費負担 ※ 医療の受 番 号 8 0 1 3 6 ※※ 12345 6 7 給者番号② 特 氏 記 事 保険医 １６長２ の所在 １男 ２女 １明 ２大 45 ．1 ．1 生 ３昭 ４平 職務上の事由 地及び １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （１） （２） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 始 名 帰 日 11 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 70 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 薬 剤 21 内 服 調 剤 × 22 剤 20 屯 服 薬 投 薬 剤 23 外 用 調 剤 × 25 処 方 × 26 麻 毒 薬 27 調 基 31 皮下筋肉内 30 32 静 脈 内 注 33 そ の 他 射 40 処 薬 剤 置 50 手麻 術酔 薬 剤 60 検病 査理 薬 剤 70 画診 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 そ の 他 療保 養険 薬 剤 請 求 点 4 回 回 回 回 回 回 単位 回 単位 単位 回 回 回 2 回 8000 220 回 回 ※ 【事例】(長2)対象患者が(都)特殊医療(人工透析)と 心身障害者医療(80)で受診した。 (自己負担1割) 決 定 ２.各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 ① 8,500点×7割＝59,500円 ② 8,500点×3割−20,000円＝5,500円(高額療養費分) ①＋②＝65,000円 (2)特殊医療(規定に定められた助成限度額) 10,000円…ア (3)マル障(現物給付) (長2)患者負担限度額20,000円−ア負担額10,000円−イ負8,500円 ＝1,500円 (4)患者負担 8,500点×1割＝8,500円…イ 点 8,500 点 ※ 公 費 給① 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 の ２．※印の欄は、記入しないこと。 日 ＊医療保険と特殊医療(82)とマル障(80)の3者併用レセプトで請求し ます。 ＊(長2)で発生した患者負担分(限度20,000円)については、特殊医療 (82)が10,000円までを優先して助成し、残りの額から医療費の1割を 差し引いた額をマル障(80)で助成します。 回 1 日 １.３者併用での請求 (1)医療保険 実日数4日：請求点数 8,500点 (2)特殊医療 実日数4日：請求点数 8,500点 (3)マル障 実日数4日：請求点数 8,500点 回 回 回 回 回 回 回 回 4日 公費分点数 点 280 険 公 実費 日① 公 数費 ② 療 開 （３） ） （ 床） 保 療 病 ７ （ ○○病院 名 称 ○○○ １０ ９ ８ 12・345 診 傷 （１） 給 付 割 合 東京都 療機関 名 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 項 ○○ ○○ 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード 一部負担金額 円 減額 割（円）免除・支払猶予 点 点 10,000 8,500 −29− 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 医科【例７】 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 8 8 1 3 8 ※※ 公費負担 ※ 医療の受 給者番号① 12345 6 7 公費負担 医療の受 公費負 担者番 号 ② 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 １０ ９ ８ ７ （ ） 12・345 給者番号② 特 氏 ○○ ○○ 名 記 事 項 保険医 東京都 療機関 の所在 地及び ４平 20 ．1 ．1 生 １明 ２大 ３昭 １男 ２女 職務上の事由 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 傷 （１） 給 付 割 合 ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 2日 日 公費分点数 11 初 診 時間外・休日・深夜 回 点 診 12 再 回 70 × 4 280 140 外来管理加算 × 回 再 時 間 外 × 回 日 × 回 診 休 深 夜 × 回 医学管理 13 １.２者併用の異点数での請求 診 14 往 回 (1)医療保険 夜 間 回 在 深 夜 ・ 緊 急 実日数4日:請求点数 2,000点 回 回 (2)マル乳 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 実日数2日:請求点数 860点 薬 剤 薬 剤 単位 21 内 服 ＊2日分については、マル乳(88)の資格喪失後受診のため、医療保 調 剤 × 回 険単独分(マル乳(88)の請求なし)として、併用レセプトの異点数で 22 剤 20 屯 服 薬 単位 請求します。 投 薬 剤 単位 23 外 用 このため、医療保険単独分に係る負担額については、患者が医療 調 剤 × 回 25 処 方 × 回 機関窓口で支払います。 26 麻 毒 薬 回 27 調 基 31 皮下筋肉内 30 回 32 静 脈 内 注 回 ２.各医療費の請求(負担)金額 33 そ の 他 射 回 (1)医療保険 40 回 1500 720 2,000点×8割＝16,000円 2 処 (2)マル乳 薬 剤 置 860点×2割＝1,720円 50 回 手麻 (3)患者負担 術酔 薬 剤 (2,000点−860点)×2割＝2,280円 60 回 220 1 検病 査理 薬 剤 70 回 画診 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 回 そ の 他 薬 剤 請 求 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 療保 養険 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 円 公 点 の 費 給① 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 【事例】4月受診の3日目にマル乳の資格喪失した。 2,000 860 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −30− 医科【例８】 ○診 療 報 酬 明 細 書 都道府 県番号 （医科入院外） 00,0000,0 13 平 成 21 年 4 月分 保険者 ― ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 8 8 1 3 1 ※※ 公費負担 ※ 医療の受 給者番号① 12345 6 7 公費負担 医療の受 公費負 担者番 号 ② 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード 0 6 1 3 9 9 9 9 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 特 記 事 項 ） 12・345 東京都 の所在 名 地及び ４平 12 ．1 ．1 生 １明 ２大 ３昭 １男 ２女 職務上の事由 ○○病院 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 保 診 ○○○ （１） 20 年 2月 14日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 始 名 帰 日 11 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 70 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 薬 剤 21 内 服 調 剤 × 22 剤 20 屯 服 薬 投 薬 剤 23 外 用 調 剤 × 25 処 方 × 26 麻 毒 薬 27 調 基 31 皮下筋肉内 30 32 静 脈 内 注 33 そ の 他 射 40 処 薬 剤 置 50 手麻 術酔 薬 剤 60 検病 査理 薬 剤 70 画診 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 薬 剤 請 求 点 4 回 回 回 回 回 回 回 １.２者併用の異点数での請求 (1)医療保険 実日数4日:請求点数 2,000点 (2)マル子 実日数1日:請求点数 220点 ＊スポーツ振興センターに患者負担分を請求している医療費分につ いては、医保単独として処理させていただきますので、その他の診 療で、マル子(88)を使用した医療費分の点数を公費①の欄に記載 し、併用レセプトの異点数で請求します。 ２.各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 2,000点×7割＝14,000円 (2)マル子 220点×3割−(3)負440円＝220円 (3)患者負担 220点×3割×2/3＝440円 1500 220 220 回 回 ※ 決 定 点 2,000 点 ※ 公 の 費 給① 公 点 ※ 付費 ② 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 一部負担金額 円 減額 割（円）免除・支払猶予 点 220 ２．※印の欄は、記入しないこと。 日 【事例】学校で怪我をして災害共済を 一部使用した。 回 1 1日 公費分点数 点 単位 回 単位 単位 回 回 回 2 4日 280 回 回 回 回 回 回 回 回 険 公 実費 日① 公 数費 ② 療 開 （３） 療保 養険 ７ （ 保険医 療機関 ○○ ○○ そ の 他 １０ ９ ８ 給者番号② 氏 傷 （１） 給 付 割 合 440 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 点 −31− 歯科【例１】 ○ 3 １社･国 ３後期 １ 単独 ２ 本外 ８高外一 ２ ２ 併 ４ 六外 歯 ２公 費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家外 ０高外７ 科 都道府 医療機関コード 県番号 診療報酬明細書 (歯科) 00,0000,0 13 平成 21 年 4 月分 保険者 番 号 ― ― 公 費 負担者 番 号 公費負担 医療の受 給者番号 8 0 1 3 7 ※※※ 被保険者証・被保険者 手帳等の記号・番号 1 2 3 4 5 6 7 1男 2女 職務上の事由 2 1明 2大 3昭 4平 1 職務上 1 ･ 2 下船後3月以内 1 ･ 生 3 通勤災害 割合 補 管・歯援診 の所在 外来環・GTR 地及び 齲蝕無痛 名 称 ○○歯科医院 診 療 20 年 診 療 転帰 ) 休日 ( ( 再診 × 時間外 管理 歯管 ) 深夜 ( 休日 × ) 深夜 × 乳 ( 乳 × 義管 × ・ ・ ＋ × 全顎 標 × パ × う蝕 調 枚 模 × S培 × × 写 × 継管診 × × × 乳 伝麻 × × × × × × 精 密 検 査 障 ( ) 乳･深夜 × Ｆ洗 情 医管 ＋ × × × 根 障 × × × × × × 前 切開 × × 乳 × 活 鋳ジ × 乳 × × × × 失切 × 大 Ｐ処 × × × × × × × × 特定 薬剤 ＋ × × 修形 試適 × 洞 × 支台築造 × × 大 × ( ) × × × × ＴＥＫ × 前小パ × × × × × × 硬ジ × × × × × × × ジ × 修理 × 装着 × × 装着 × × 材料 × ッ × × × × × 12∼14歯 × 総義歯 × 裏 装 × パ 両大 × 双 × × 造 Ｋ 両大 鉤 両大小 × 両大小 × 二両 × × 両前 × 両前 × × × 鋳 バ × × × × 床 修 理 パ ー ィ ２.各医療費の請求(負担)金額 × × × (1)医療保険 × × × × ×2,000点×7割＝14,000円 × Ｂ パ小 パ小 × × × × 裏 パ前 (2)マル障 ｒ 装 14Ｋ 銀 他 × × × × 2,000点×3割＝6,000円 装 着 × 二 × 銀 × (3)患者負担 双大 双大 × × × × 線 14 双 鉤 Ｋ レスト有 0円双小 × 双小 × × × 床 鋳 14 × 9∼11歯 × × × × × メタル 前小 × 5∼ 8歯 × 生切 × 小 × 1∼ 4歯 ) 鋳ジ 前小ニ × 咬調 × 加 圧 根 充 印象 × × × × × × × × × × ＊医療保険とマル障(80)の併用レセプトで請求します。 咬合 前 充形 × ＋ × × × × × × × 失 窩 ＊マル障(80)については、患者負担分を助成します。 ) × 乳前小銀 点 その他 ( 活 中止 そ の 他 維持管理 生 死亡 152 ＳＰＴ ・ ・ × × 日) ) 外来環（ ） 注 × 大 日 ( × × × 根 即 充 14 日 その他 処 × 治ゆ ) 障導 ( × 【事例】心身障害者医療(80)で受診した。 × × × × × × × × 填塞 除去 知覚過敏 × × × × × × × (自己負担なし) 根 感 抜 感 × 管 髄 × × × 貼 即 充 １.２者併用での請求 薬 充 × × × × × ＳＲＰ ＋ × × (1)医療保険 ＋ × 前 × 小 × 大 × × 小 × 大 × 前 × 小 × 実日数4日：請求点数 2,000点 × 前 × 臼 × 難 × 埋 × ＋ (2)マル障 実日数4日：請求点数 2,000点 浸麻 × × 前 歯 大パ 冠 大銀 修 復 大二 及 14Ｋ び 欠 ポ 鋳 パ大 損 ン 造 二 補 テ ク 前装 パ 綴 有 床 義 歯 × 染 根 処 補診 歯 冠 形 成 基 本 検 査 × 平 測 Ｆ局 衛実 処方 × 乳･休日 × 乳･時間外 ) 乳･深夜 ( ( 麻酔 前 × EMR × × × × ) 乳･休日 ( ( 覆罩 × 抜 乳･時間外 歯清 投薬･注射 内 屯 外 注 処 髄 置 ・ Ｓ Ｃ 手 ＰＣｕｒ 術 抜歯 そ の 他 ) 2 月 4 実日数 時間外 9 8 （ ） 東京都 療機関 開始日 初診 10 7 12・345 傷 病 名 部 位 Ｘ 線 ・ 検 査 給付 保険医 届出 特記事項 ○○ ○○ 氏 名 0 6 1 3 9 9 9 9 屈 パ上 曲 不特 不 双 ･ 特 レスト有 乳 × その他 前小 × 充填 × × 充Ⅰ 充 填 充Ⅱ 材 充Ⅲ 料 × × × × × × その他 × × 仮着 × × 二 × × 下 × 保 × × レスト無 × × × × フック･スパー × × × × × × 900 × × × 948 × × リテイナー × 大 人 工 歯 × × × × × そ の 他 そ の 他 公費分 点 数 摘 要 請求 点 決定 ※ 点 高額療養費 備考 円 患者負担額 (公費） １．この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２．※印の欄は、記載しないこと。 −32− ※ 2,000 合 計 決 定 ※ 円 一部負担 減額 金 額 点 点 割(円) 免除・支払猶予 円 歯科【例２】 ○ 3 １社･国 ３後期 １ 単独 ２ 本外 ８高外一 ２ ２ 併 ４ 六外 歯 ０高外７ 科 ２公 費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家外 都道府 医療機関コード 県番号 診療報酬明細書 (歯科) 00,0000,0 13 平成 21 年 4 月分 保険者 番 号 ― ― 公 費 負担者 番 号 公費負担 医療の受 給者番号 8 0 1 3 6 ※※※ 被保険者証・被保険者 手帳等の記号・番号 1 2 3 4 5 6 7 1男 2女 職務上の事由 2 1明 2大 3昭 4平 1 職務上 1 ･ 2 下船後3月以内 1 ･ 生 3 通勤災害 割合 補 管・歯援診 の所在 外来環・GTR 地及び 齲蝕無痛 名 称 ○○歯科医院 診 療 20 年 診 療 転帰 初診 ( 再診 × 時間外 管理 歯管 ) 休日 ( ) 深夜 ( 休日 × ) 深夜 × 乳 ( 義管 × ・ ・ ＋ × 全顎 × × 抜 模 × 写 × EMR 麻酔 × × × 感 染 根 処 × 根 管 貼 薬 ＋ × × 乳 × 情 × 医管 × ＋ 精 密 検 査 除去 × × × × × × 抜 髄 即 充 × 根 １.２者併用での請求 × × × × 充 (1)医療保険 × × × × ＳＲＰ × 前 × 小 × 2,000点 大 × ＋ ×実日数4日：請求点数 小 × 大 × 前 × 小 × (2)マル障 前 × 臼 × 難 × 埋 × ＋ 実日数4日：請求点数 2,000点 処 × 知覚過敏 × × × 鋳ジ × 乳 × ) 前 ) × × × × × × 硬ジ × × × × × × × ジ × × × × × 修理 × ッ 9∼11歯 咬調 × × × × × 生切 × 小 × 失切 × 大 Ｐ処 × 装着 × × × × ２.各医療費の請求(負担)金額 装着 × × × × (1)医療保険 材料 × × × 2,000点×7割＝14,000円 Ｂ パ小 パ小 × × × × × 鋳 パ 裏 パ前 ｒ バ 装 14Ｋ 銀 他 (2)マル障 × × × × × 屈 パ上 装 曲 不特 着 × 二 × 銀 × × 2,000点×3割−負2,000円＝4,000円 不 双大 双大 双 双 × × × × × × 線 14 ･ (3)患者負担 鉤 Ｋ レスト有 双小 双小 × × × × × × 特 レスト有 床 鋳 14 裏 造2,000円 パ 両大 × × Ｋ 両大 × × 双 × × 床 12∼14歯 × 総義歯 × 乳 × × × × × ー ィ 5∼ 8歯 × × × × × × 薬剤 前小ニ 1∼ 4歯 × 特定 前小パ 歯 大パ 冠 大銀 修 復 大二 及 14Ｋ び 欠 ポ 鋳 パ大 損 ン 造 二 補 テ ク 前装 パ 綴 点 152 ＳＰＴ ・ ・ × 切開 中止 ) 外来環（ ） 注 × × × 死亡 そ の 他 加 圧 根 充 × 大 日) × × × 前 日 ( その他 × 感 根 即 充 × ) 障導 ( 障 その他 ＊医療保険とマル障(80)の併用レセプトで請求します。 × 印象 維持管理 × × × × × × × × × × × ＊マル障(80)については、患者負担部分からマル障(80)の患者自 前 充形 咬合 × ＋ × × × × × × × × 失 己負担額を差し引いた額を助成します。 窩 試適 鋳ジ 修形 × ＋ × × × × × × ＊マル障(80)に対する月額の患者自己負担上限額は 洞 活 乳 支台築造 メタル 前小 その他 前小 × × 大 × 外来12,000円、入院44,400円になります。 ＴＥＫ 充填 × × × × × × × 乳前小銀 有 床 義 歯 × Ｆ洗 障 ( × 14 日 浸麻 × ( 活 填塞 × ( 生 基 本 検 査 × 平 測 継管診 覆罩 補診 歯 冠 形 成 × × 前 伝麻 S培 × × × 処方 × Ｆ局 ) 乳･深夜 × 【事例】心身障害者医療(80)で受診した。 × × × × × × × × × × × × × × × (自己負担1割) 枚 × 処 髄 置 ・ Ｓ Ｃ 手 ＰＣｕｒ 術 抜歯 そ の 他 × 衛実 ) 乳･深夜 ( 乳･休日 × 装 × × × × ) う蝕 調 ) 乳･休日 ( ( 乳･時間外 治ゆ ( パ × 歯清 投薬･注射 内 屯 外 注 標 ) 乳 × 2 月 4 実日数 乳･時間外 9 8 （ ） 東京都 療機関 開始日 時間外 10 7 12・345 傷 病 名 部 位 Ｘ 線 ・ 検 査 給付 保険医 届出 特記事項 ○○ ○○ 氏 名 0 6 1 3 9 9 9 9 × × 鉤 両大小 × 両大小 × 両前 × 両前 × 二両 × 修 理 充Ⅰ 充 填 充Ⅱ 材 充Ⅲ 料 × × × × × × その他 × × 仮着 × × 下 × 保 × × × × 900 × × フック･スパー × × 二 レスト無 948 × × リテイナー × 大 × 人 工 歯 × × × × × × × × × × × そ の 他 そ の 他 公費分 点 数 摘 要 請求 点 決定 ※ 点 患者負担額 (公費） 高額療養費 備考 １．この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２．※印の欄は、記載しないこと。 −33− 2,000 ※ 円 2,000 合 計 決 定 ※ 円 一部負担 減額 金 額 点 点 割(円) 免除・支払猶予 円 歯科【例３】 ○ 3 １社･国 ３後期 １ 単独 ２ 本外 ８高外一 ２ ２ 併 ４ 六外 歯 ０高外７ 科 ２公 費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家外 都道府 医療機関コード 県番号 診療報酬明細書 (歯科) 00,0000,0 13 平成 21 年 4 月分 保険者 番 号 ― ― 公 費 負担者 番 号 公費負担 医療の受 給者番号 8 8 1 3 1 ※※※ 被保険者証・被保険者 手帳等の記号・番号 1 2 3 4 5 6 7 1男 2女 職務上の事由 10 1明 2大 3昭 4平 1 職務上 1 ･ 2 下船後3月以内 1 ･ 生 3 通勤災害 割合 補 管・歯援診 の所在 外来環・GTR 地及び 齲蝕無痛 名 称 ○○歯科医院 診 療 20 年 診 療 転帰 ) 休日 ( ( 再診 × 時間外 管理 歯管 ) 深夜 ( 休日 × ) 深夜 × 乳 ( 乳 × 義管 × ・ ・ ＋ × 全顎 調 標 × パ × う蝕 伝麻 × 乳･深夜 × Ｆ洗 情 × × 精 密 検 査 根 管 貼 薬 × × 抜 髄 即 充 × 根 障 ( × 障 × × 切開 × 咬調 × 生切 × 小 × 失切 × 大 Ｐ処 × 鋳ジ × 乳 × 活 乳 × 支台築造 メタル 前小 × 大 ( ) × × × × × ＴＥＫ × 前小パ × × × × × × 硬ジ × × × × × × × ジ × ッ 5∼ 8歯 ２.各医療費の請求(負担)金額 装着 × × × × (1)医療保険 装着 × × × × × ×2,000点×7割＝14,000円 材料 × × Ｂ パ小 パ小 × × × × × 鋳 パ 裏 パ前 (2)マル子 ｒ バ 装 14Ｋ 銀 他 × × × × × 屈 パ上 装 2,000点×3割−(3)負4,000円＝2,000円 曲 不特 着 × 二 × 銀 × × (3)患者負担 不 双大 双大 双 双 × × × × 14 × × 線 ･ 鉤 Ｋ レスト有 2,000点×3割×2/3＝4,000円 レスト有 双小 14 双小 × × × × × × 特 床 鋳 × × × 修理 × × × × 乳 × 12∼14歯 × 総義歯 × 裏 装 × パ 両大 × 双 × × 造 Ｋ 両大 鉤 両大小 × 両大小 × 二両 × × 両前 × 両前 × × 床 修 理 × × 充填 × × 充Ⅰ 充 填 充Ⅱ 材 充Ⅲ 料 × × × × × × 9∼11歯 × × その他 前小 × ー ィ 1∼ 4歯 × × 薬剤 × 歯 大パ 冠 大銀 修 復 大二 及 14Ｋ び 欠 ポ 鋳 パ大 損 ン 造 二 補 テ ク 前装 パ 綴 ) × 前小ニ × 特定 ＊医療保険とマル子(88)の併用レセプトで請求します。 印象 × × × × × × × × × × × ＊マル子(88)については、患者負担部分からマル子(88)の患者自 咬合 前 充形 × ＋ × × × × × × × × 失 窩 鋳ジ 修形 試適 × ＋ × × × × × × 己負担額を差し引いた額を助成します。 洞 ) 前 乳前小銀 × × その他 ( 活 点 × × 維持管理 生 中止 152 ＳＰＴ ・ ・ × × 死亡 ) 外来環（ ） 注 加 圧 根 充 × 大 日) そ × 前 日 ( × × × 感 根 即 充 14 日 その他 処 × 治ゆ ) 障導 ( × 医管 ＋ × × × × × １.２者併用での請求 充 × × × × × (1)医療保険 ＳＲＰ ＋ × × ＋ × 前 × 小 × 大 × 2,000点 × 小 × 実日数4日：請求点数 大 × 前 × 小 × × 前 × 臼 × 難 × 埋 × ＋ (2)マル子 実日数4日：請求点数 2,000点 × 浸麻 × 補診 歯 冠 形 成 基 本 検 査 Ｆ局 × ) ( 麻酔 乳 衛実 処方 × × 平 測 継管診 感 染 根 処 × 前 × × 乳･休日 × 乳･時間外 ) 乳･深夜 ( の × × × × × × × 【事例】義務教育就学児医療(88)で受診した。 他 EMR × × × × × × × × × 覆罩 (自己負担2/3) 填塞 除去 知覚過敏 × × × × × × × × × × × S培 × 写 × × 抜 有 床 義 歯 模 枚 × ) 乳･休日 ( ( 乳･時間外 歯清 投薬･注射 内 屯 外 注 処 髄 置 ・ Ｓ Ｃ 手 ＰＣｕｒ 術 抜歯 そ の 他 ) 2 月 4 実日数 時間外 9 8 （ ） 東京都 療機関 開始日 初診 10 7 12・345 傷 病 名 部 位 Ｘ 線 ・ 検 査 給付 保険医 届出 特記事項 ○○ ○○ 氏 名 0 6 1 3 9 9 9 9 × × その他 × × 仮着 × × × 二 × × 下 × 保 × レスト無 × × × フック･スパー × × × × × × 900 × × × 948 × × リテイナー × 大 人 工 歯 × × × × × そ の 他 そ の 他 公費分 点 数 摘 要 請求 点 決定 ※ 点 患者負担額 (公費） 高額療養費 備考 １．この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２．※印の欄は、記載しないこと。 −34− 4,000 ※ 円 2,000 合 計 決 定 ※ 円 一部負担 減額 金 額 点 点 割(円) 免除・支払猶予 円 歯科【例４】 ○ 3 １社･国 ３後期 １ 単独 ２ 本外 ８高外一 ２ ２ 併 ４ 六外 歯 ０高外７ 科 ２公 費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家外 都道府 医療機関コード 県番号 診療報酬明細書 (歯科) 00,0000,0 13 平成 21 年 4 月分 保険者 番 号 ― ― 公 費 負担者 番 号 公費負担 医療の受 給者番号 8 8 1 3 8 ※※※ 被保険者証・被保険者 手帳等の記号・番号 1 2 3 4 5 6 7 1男 2女 職務上の事由 19 1明 2大 3昭 4平 1 職務上 1 ･ 2 下船後3月以内 1 ･ 生 3 通勤災害 の所在 外来環・GTR 地及び 齲蝕無痛 名 称 転帰 ( 時間外 管理 歯管 ) 休日 ( ) 深夜 ( 休日 × ) 深夜 × う蝕 抜 × 前 乳 伝麻 × 写 前 × 鋳ジ × 乳 × × 精 密 検 査 医管 ＋ × × 継管診 × 点 152 76 注 × × そ の 他 ＊２日分については、マル乳(88)の資格喪失後受診のため、医療 薬剤 その他 保険単独分(マル乳(88)の請求なし)として、併用レセプトの異点 × 印象 維持管理 × × × × × × × × × × × 数で請求します。 咬合 前 充形 × ＋ × × × × × × × × 失 このため、医療保険単独分に係る負担額については、患者が医 窩 試適 鋳ジ 修形 × ＋ × × × × × × 療機関窓口で支払います。 洞 活 メタル その他 前小 乳 支台築造 × 前小 × 大 ) × × × ＴＥＫ × 前小パ × × × × × × 硬ジ × × × × × × × ジ × 修理 × 装着 × × 装着 × × 材料 × 前小ニ ッ × 12∼14歯 × 総義歯 × 裏 装 造 Ｋ 両大 鉤 両大小 × パ 両大 × 双 × × × 両大小 × 二両 × × 両前 × 両前 × × 床 修 理 鋳 バ パ ー ィ × × × ２.各医療費の請求(負担)金額 × × × × (1)医療保険 × × × × ×2,000点×8割＝16,000円 × Ｂ パ小 パ小 × × × × × 裏 パ前 (2)マル乳 ｒ 装 14Ｋ 銀 他 × × × × × 装 860点×2割＝1,720円 着 × 二 × 銀 × × (3)患者負担 不 双大 双大 × × × × × 線 14 双 ･ 鉤 (2,000点−860点)×2＝2,280円 レスト有 双小 双小 × × × × Ｋ × 特 床 鋳 14 × 9∼11歯 × × 屈 パ上 曲 不特 × × × 5∼ 8歯 中止 ) 外来環（ ） × × × 1∼ 4歯 日) その他 処 × 乳前小銀 歯 大パ 冠 大銀 修 復 大二 及 14Ｋ び 欠 ポ 鋳 パ大 損 ン 造 二 補 テ ク 前装 パ 綴 有 床 義 歯 × 死亡 2 浸麻 × ( 活 × Ｆ洗 情 ) 障導 ( 障 × 【事例】4月受診の3日目に資格喪失した。 × × × × × × × ( 生 基 本 検 査 × 平 測 Ｆ局 × 障 ( ) 乳･深夜 × 日 ( 14 日 × × × × × × × × 填塞 除去 知覚過敏 覆罩 咬調 × × × × × × × × × × × × １.２者併用の異点数での請求 根 感 抜 感 加 × × × × × × × × 根 生切 管 髄 染 根 圧 (1)医療保険 × × × × × × × × 根 貼 即 即 根 充 実日数4日:請求点数 2,000点 失切 薬 処 充 充 充 × × × × × × × × ＳＲＰ ＋ × × × 前 × 小 × 大 × 前 × 小 × 大 × ＋(2)マル乳 ＳＰＴ ・ ・ × 小 × 大 × 前 × 小 × 大 × Ｐ処 × 実日数2日:請求点数 860点 切開 × 前 × 臼 × 難 × 埋 × ＋ × × × 特定 補診 歯 冠 形 成 × EMR × ) × S培 × 衛実 処方 × ) 乳･深夜 ( 乳･休日 × ) × パ 模 × ) 乳･休日 ( ( 乳･時間外 歯清 調 枚 乳･時間外 × 治ゆ ( 標 麻酔 ) 乳 義管 × ・ ・ ＋ × 全顎 処 髄 置 ・ Ｓ Ｃ 手 ＰＣｕｒ 術 抜歯 そ の 他 乳 ( × 2 月 4 実日数 投薬･注射 内 屯 外 注 Ｘ 線 ・ 検 査 20 年 診 療 時間外 9 8 （ ） ○○歯科医院 診 療 × 10 7 東京都 療機関 補 管・歯援診 開始日 再診 割合 12・345 傷 病 名 部 位 初診 給付 保険医 届出 特記事項 ○○ ○○ 氏 名 0 6 1 3 9 9 9 9 乳 × × 大 × 充填 × × 充Ⅰ 充 填 充Ⅱ 材 充Ⅲ 料 × × × × × × その他 リテイナー × × 仮着 × × × 下 × 保 × × レスト無 × × フック･スパー × × × 900 380 × × 双 × × 二 レスト有 948 404 人 工 歯 × × × × × × × × × × × そ の 他 そ の 他 公費分 点 数 摘 要 決定 ※ １．この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２．※印の欄は、記載しないこと。 −35− 点 ※ 2,000 合 計 点 円 患者負担額 (公費） 高額療養費 備考 860 請求 決 定 ※ 円 一部負担 減額 金 額 点 点 割(円) 免除・支払猶予 円 歯科【例５】 ○ 3 １社･国 ３後期 １ 単独 ２ 本外 ８高外一 ２ ２ 併 ４ 六外 歯 ０高外７ 科 ２公 費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家外 都道府 医療機関コード 県番号 診療報酬明細書 (歯科) 00,0000,0 13 平成 21 年 4 月分 保険者 番 号 ― ― 公 費 負担者 番 号 公費負担 医療の受 給者番号 8 8 1 3 1 ※※※ 被保険者証・被保険者 手帳等の記号・番号 1 2 3 4 5 6 7 1男 2女 職務上の事由 12 1明 2大 3昭 4平 1 職務上 1 ･ 2 下船後3月以内 1 ･ 生 3 通勤災害 割合 の所在 外来環・GTR 地及び 齲蝕無痛 名 称 ○○歯科医院 診 療 20 年 2 月 診 療 4 実日数 転帰 時間外 ( 再診 × 時間外 管理 歯管 ) 休日 ( ) 深夜 ( 休日 × ) 深夜 × 全顎 枚 模 × 写 × × EMR × 覆罩 × 感 染 根 処 × × ＋ × 前 × 乳 × 前 × 鋳ジ × 乳 × ( × × 精 密 検 査 × × 填塞 × × 除去 × × × 切開 × × × × 咬調 × 加 圧 根 充 × × 小 × × × 生切 × 失切 × 大 Ｐ処 × × × × × × 特定 薬剤 その他 × ＊スポーツ振興センターに患者負担分を請求している医療費分に 印象 維持管理 × × × × × × × × × × × ついては、医保単独として処理させていただきますので、その他 咬合 前 充形 × ＋ × × × × × × × × 失の診療で、マル子(88)を使用した医療費分の点数を公費①の欄に 窩 試適 鋳ジ 修形 × ＋ × × × × × × 洞 活記載し、併用レセプトの異点数で請求します。 支台築造 メタル 前小 その他 前小 乳 × × 大 × × × × ＴＥＫ × 前小パ × × × × × × 硬ジ × × × × × × × ジ × × × × × 修理 × ッ ２.各医療費の請求(負担)金額 装着 × × × × (1)医療保険 装着 × × × × × 材料 × × × 2,000点×7割＝14,000円 Ｂ パ小 パ前 パ小 × × × × × 鋳 パ 裏 (2)マル子 ｒ バ 装 14Ｋ 銀 他 × × × × × 屈 パ上 装 220点×3割−(3)負440円＝220円 曲 不特 着 × 二 × 銀 × × 不 (3)患者負担 双大 双大 双 × × × × × × 線 14 双 ･ 鉤 Ｋ レスト有 双小 14 双小 × × × × × × 特 レスト有 床 鋳 220点×3割×2/3＝440円 乳 × × ー ィ 5∼ 8歯 点 152 ＳＰＴ ・ ・ × × 中止 ) 外来環（ ） 注 × × 1∼ 4歯 × × 大 日) そ の 他 × × 前小ニ × × 前 死亡 × × 知覚過敏 感 根 即 充 1 その他 処 × 乳前小銀 歯 大パ 冠 大銀 修 復 大二 及 14Ｋ び 欠 ポ 鋳 パ大 損 ン 造 二 補 テ ク 前装 パ 綴 有 床 義 歯 ＋ ) 活 医管 × × 根 抜 × × × 根 管 髄 １.２者併用の異点数での請求 × × × × 貼 即 充 薬 充 (1)医療保険 × × × × ＳＲＰ × ＋ × 実日数4日:請求点数 前 × 小 × 2,000点 大 × 小 × 大 × 前 × 小 × (2)マル子 前 × 臼 × 難 × 埋 × ＋ 実日数1日:請求点数 220点 × ( 生 × Ｆ洗 情 ) 障導 ( 障 × 日 ( 14 日 浸麻 × 補診 歯 冠 形 成 継管診 ) 伝麻 Ｆ局 × 障 ( ) 乳･深夜 × ) × 基 本 検 査 × 平 測 衛実 処方 × ) 乳･深夜 ( 乳･休日 × 治ゆ 9∼11歯 × 12∼14歯 × 総義歯 × 裏 装 × × ( 抜 × × ) 乳･休日 ( ( 乳･時間外 【事例】学校で怪我をして災害共済を × × × × × × × × × × × × × 一部使用した。 × パ う蝕 S培 × 乳･時間外 × 歯清 調 標 麻酔 ) 乳 義管 × ・ ・ ＋ × 投薬･注射 内 屯 外 注 処 髄 置 ・ Ｓ Ｃ 手 ＰＣｕｒ 術 抜歯 そ の 他 乳 ( × 9 8 （ ） 東京都 療機関 補 管・歯援診 開始日 初診 10 7 12・345 傷 病 名 部 位 Ｘ 線 ・ 検 査 給付 保険医 届出 特記事項 ○○ ○○ 氏 名 0 6 1 3 9 9 9 9 造 Ｋ 両大 鉤 両大小 × パ 両大 × 双 × × × 両大小 × 二両 × × 両前 × 両前 × × 床 修 理 × × × 大 × 充填 × × 充Ⅰ 充 填 充Ⅱ 材 充Ⅲ 料 × × × × × × その他 リテイナー × × × 仮着 × × × 下 × 保 × × × × × 900 220 × × フック･スパー × × 二 レスト無 948 人 工 歯 × × × × × × × × × × × そ の 他 そ の 他 公費分 点 数 摘 要 決定 ※ 患者負担額 (公費） 高額療養費 備考 220 請求 １．この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２．※印の欄は、記載しないこと。 −36− 2,000 合 計 点 440 ※ 点 円 決 定 ※ 円 一部負担 減額 金 額 点 点 割(円) 免除・支払猶予 円 調剤【例1】 調剤報酬明細書 都道府 県番号 13 平成 21 年 4 月分 ― 8 0 1 3 7 ※※※ 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 1 2 3 4 5 6 7 被保険者証・被保険者 手帳等の記号 ・ 番号 特 記 事 項 ○○ ○○ 保険薬 局の所 在地及 び名称 東京都 ○○薬局 保 1 6 険 2 7 3 8 4 9 5 10 医 氏 名 処 方 処方月日 調剤月日 12・345 ３通勤災害 保所 険在 医地 療及 機び 関名 の称 - 06 13 999 9 保険者 番 号 氏 名 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 2．１．１生 職務上の事由 １職務上 ２下船後３月以内 4 １社･国 ３後 期 １ 単独 ２ 本外 ８ 高外一 調 ２ ２併 ４ 六外 剤 ２公 費 ４退 職 ３ ３併 ６ 家外 ０ 高外７ 00,0000,0 ― 公費負 担者番 号 ① 番号 薬局コード 医薬品名・規格・用量・剤形・用法 単位薬剤料 調剤 数量 点 【事例】心身障害者医療(80)で受診した。 (自己負担なし) １.２者併用での請求 (1)医療保険 受付回数4回：請求点数 2,000点 (2)マル障 受付回数4回：請求点数 2,000点 受 付 回 数 保 険 薬 剤 料 点 461 20 166 35 561 20 346 回 回 公費分点数 加 算 料 35 回 公 費 ① 公 費 ② 調剤報酬点数 調剤料 点 4 点 点 ＊医療保険とマル障(80)の併用レセプトで請求します。 ＊マル障(80)については、患者負担分を助成します。 摘 要 ２.各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 2,000点×7割＝14,000円 (2)マル障 2,000点×3割＝6,000円 (3)患者負担 0円 請 求 保 険 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 調剤基本料 点 時間外等加算 2,000 ※高 額 療養費 円 ※公費負 担点数 点 ※公費負 担点数 点 点 薬 学 管 理 料 点 208 148 減額 割(円) 免除・支払猶予 公 費 ① 点 ※ 点 円 点 点 点 公 費 ② 点 ※ 点 円 点 点 点 備考 １．この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２．※印の欄は、記入しないこと。 −37− 調剤【例２】 調剤報酬明細書 都道府 県番号 13 平成 21 年 4 月分 ― 8 0 1 3 6 ※※※ 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 1 2 3 4 5 6 7 被保険者証・被保険者 手帳等の記号 ・ 番号 特 記 事 項 ○○ ○○ 保険薬 局の所 在地及 び名称 12・345 東京都 ○○薬局 ３通勤災害 保所 険在 医地 療及 機び 関名 の称 - 06 13 999 9 保険者 番 号 氏 名 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 2．１．１生 職務上の事由 １職務上 ２下船後３月以内 4 １社･国 ３後 期 １ 単独 ２ 本外 ８ 高外一 調 ２ ２併 ４ 六外 剤 ２公 費 ４退 職 ３ ３併 ６ 家外 ０ 高外７ 00,0000,0 ― 公費負 担者番 号 ① 番号 薬局コード 保 1 6 険 2 7 3 8 4 9 5 10 医 氏 名 処 方 処方月日 調剤月日 単位薬剤料 医薬品名・規格・用量・剤形・用法 【事例】心身障害者医療(80)で受診した。 点 (自己負担1割) 調剤 数量 １.２者併用での請求 (1)医療保険 受付回数4回：請求点数 2,000点 (2)マル障 受付回数4回：請求点数 2,000点 受 付 回 数 保 険 薬 剤 料 点 461 20 166 35 561 20 346 回 回 公費分点数 加 算 料 35 回 公 費 ① 公 費 ② 調剤報酬点数 調剤料 点 4 点 点 ＊医療保険とマル障(80)の併用レセプトで請求します。 ＊マル障(80)については、患者負担部分からマル障(80)の患者 自己負担額を差し引いた額を助成します。 ＊マル障(80)に対する月額の患者自己負担上限額は 外来12,000円 入院44,400円になります。 摘 要 ２.各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 2,000点×7割＝14,000円 (2)マル障 2,000点×3割−負2,000円＝4,000円 (3)患者負担 2,000円 請 求 保 険 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 調剤基本料 点 時間外等加算 2,000 ※高 額 療養費 円 ※公費負 担点数 点 ※公費負 担点数 点 点 薬 学 管 理 料 点 208 148 減額 割(円) 免除・支払猶予 公 費 ① 点 公 費 ② 点 ※ 点 円 点 点 点 円 点 点 点 2,000 ※ 備考 １．この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２．※印の欄は、記入しないこと。 点 −38− 調剤【例３】 調剤報酬明細書 都道府 県番号 13 平成 21 年 4 月分 ― 8 8 1 3 1 ※※※ 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 1 2 3 4 5 6 7 被保険者証・被保険者 手帳等の記号 ・ 番号 特 記 事 項 ○○ ○○ 保険薬 局の所 在地及 び名称 東京都 ○○薬局 保 1 6 険 2 7 3 8 4 9 5 10 医 氏 名 処 方 処方月日 調剤月日 12・345 ３通勤災害 保所 険在 医地 療及 機び 関名 の称 - 06 13 999 9 保険者 番 号 氏 名 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 １0．１．１生 職務上の事由 １職務上 ２下船後３月以内 4 １社･国 ３後 期 １ 単独 ２ 本外 ８ 高外一 調 ２ ２併 ４ 六外 剤 ２公 費 ４退 職 ３ ３併 ６ 家外 ０ 高外７ 00,0000,0 ― 公費負 担者番 号 ① 番号 薬局コード 医薬品名・規格・用量・剤形・用法 単位薬剤料 調剤 数量 点 【事例】義務教育就学児医療(88)で受診した。 (自己負担2/3) １.２者併用での請求 (1)医療保険 受付回数4回：請求点数 2,000点 (2)マル子 受付回数4回：請求点数 2,000点 受 付 回 数 保 険 薬 剤 料 点 461 20 166 35 561 20 346 回 回 公費分点数 加 算 料 35 回 公 費 ① 公 費 ② 調剤報酬点数 調剤料 点 4 点 点 ＊医療保険とマル子(88)の併用レセプトで請求します。 ＊マル子(88)については、患者負担部分からマル子(88)の患者 自己負担額を差し引いた額を助成します。 摘 要 ２.各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 2,000点×7割＝14,000円 (2)マル子 2,000点×3割−(3)負4,000円＝2,000円 (3)患者負担 2,000点×3割×2/3＝4,000円 請 求 保 険 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 調剤基本料 点 時間外等加算 2,000 ※高 額 療養費 円 ※公費負 担点数 点 ※公費負 担点数 点 点 薬 学 管 理 料 点 208 148 減額 割(円) 免除・支払猶予 公 費 ① 点 公 費 ② 点 ※ 点 円 点 点 点 円 点 点 点 4,000 ※ 備考 １．この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２．※印の欄は、記入しないこと。 点 −39− 調剤【例４】 調剤報酬明細書 都道府 県番号 13 平成 21 年 4 月分 ― 8 8 1 3 8 ※※※ 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 1 2 3 4 5 6 7 被保険者証・被保険者 手帳等の記号 ・ 番号 特 記 事 項 ○○ ○○ 保険薬 局の所 在地及 び名称 東京都 ○○薬局 保 1 6 険 2 7 3 8 4 9 5 10 医 氏 名 処 方 処方月日 調剤月日 12・345 ３通勤災害 保所 険在 医地 療及 機び 関名 の称 - 06 13 999 9 保険者 番 号 氏 名 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 20．１．１生 職務上の事由 １職務上 ２下船後３月以内 4 １社･国 ３後 期 １ 単独 ２ 本外 ８ 高外一 調 ２ ２併 ４ 六外 剤 ２公 費 ４退 職 ３ ３併 ６ 家外 ０ 高外７ 00,0000,0 ― 公費負 担者番 号 ① 番号 薬局コード 医薬品名・規格・用量・剤形・用法 単位薬剤料 【事例】4月処方の3回目に資格喪失した。 調剤 数量 点 １.２者併用の異点数での請求 (1)医療保険 受付回数4回:請求点数 2,000点 (2)マル乳 受付回数2回:請求点数 860点 受 付 回 数 保 険 公 費 ① 公 費 ② 調剤報酬点数 調剤料 点 薬 剤 料 回 2 回 回 公費分点数 加 算 料 点 4 点 点 35 461 496 20 166 186 35 561 20 346 ＊２回分については、マル乳(88)の資格喪失後処方のため、医 療保険単独分(マル乳(88)の請求なし)として、併用レセプトの 異点数で請求します。 このため、医療保険単独分に係る負担額については、患者が 保険薬局窓口で支払います。 摘 要 ２.各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 2,000点×8＝16,000円 (2)マル乳 860点×2＝1,720円 (3)患者負担 (2,000点−860点)×2＝2,280円 請 求 保 険 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 調剤基本料 点 時間外等加算 2,000 ※高 額 療養費 円 ※公費負 担点数 点 ※公費負 担点数 点 点 公 費 ② 点 208 148 減額 割(円) 免除・支払猶予 公 費 ① 薬 学 管 理 料 点 ※ 点 円 860 点 点 104 点 ※ 備考 １．この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２．※印の欄は、記入しないこと。 点 円 −40− 点 点 74 点 点 調剤【例５】 調剤報酬明細書 都道府 県番号 13 平成 21 年 4 月分 ― 8 8 1 3 1 ※※※ 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 1 2 3 4 5 6 7 被保険者証・被保険者 手帳等の記号 ・ 番号 特 記 事 項 ○○ ○○ 保険薬 局の所 在地及 び名称 東京都 ○○薬局 保 1 6 険 2 7 3 8 4 9 5 10 医 氏 名 処 方 【事例】学校で怪我をして災害共済を 医薬品名・規格・用量・剤形・用法 一部使用した。 処方月日 調剤月日 単位薬剤料 調剤 数量 点 １.２者併用の異点数での請求 (1)医療保険 受付回数4回:請求点数 2,000点 (2)マル子 受付回数1回:請求点数 220点 ＊スポーツ振興センターに患者負担分を請求している調剤分に ついては、医保単独として処理させていただきますので、その 他の調剤で、マル子(88)を使用した調剤分の点数を公費①の欄 に記載し、併用レセプトの異点数で請求します。 摘 要 受 付 回 数 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 薬 剤 料 点 35 461 20 166 35 561 20 346 公 費 ② 4 回 1 回 回 公費分点数 点 点 220 ※高 額 療養費 円 ※公費負 担点数 点 ※公費負 担点数 点 点 薬 学 管 理 料 点 208 148 減額 割(円) 免除・支払猶予 公 費 ① 公 費 ① 公 費 ② 加 算 料 点 円 調剤基本料 点 時間外等加算 2,000 保 険 調剤報酬点数 調剤料 ２.各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 2,000点×7割＝14,000円 (2)マル子 220点×3割×1/3＝220円 (3)患者負担 220点×3割×2/3＝440円 請 求 保 険 12・345 ３通勤災害 保所 険在 医地 療及 機び 関名 の称 - 06 13 999 9 保険者 番 号 氏 名 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 １2．１．１生 職務上の事由 １職務上 ２下船後３月以内 4 １社･国 ３後 期 １ 単独 ２ 本外 ８ 高外一 調 ２ ２併 ４ 六外 剤 ２公 費 ４退 職 ３ ３併 ６ 家外 ０ 高外７ 00,0000,0 ― 公費負 担者番 号 ① 番号 薬局コード 点 ※ 点 220 円 点 点 点 円 点 点 点 440 点 ※ 備考 １．この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２．※印の欄は、記入しないこと。 点 −41− お問い合わせ先 東京都社会保険診療報酬支払基金 審査企画部 企画調整１、２課 ℡ ０３−３９８７−６１８１（代表） （内線３４１０・３７２０）
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