3/21（月）必着厳守 受付番号 2016 千葉北アップアップアジリティークラブ アジリティー 競 技 会 申 込 書 アジリティー競技会規程を承認の上、出陳料を添えて申し込みいたします。※１種目、１枚でお願いします。 出場する競技種目に○を付けてください。 競 技 種 目 アトラクション １度 ２度 A カテゴリー ３度 スモール ミディアム ラージ 性別 犬種 オス ・ メス 呼び名 出 陳 犬 英字 本犬名 （カタカナで記入） 両 親 犬 JKC登録番号 ※1 （必ず記入） 生年月日 年 月 日 父犬名 母犬名 所属クラブ名 フリガナ （〒 − ） 期限 氏 名 所 有 者 ク ラ ブ 会員番号 ／ ☎ − − 住 所 所属クラブ名 フリガナ 期限 氏 名 指 導 手 ク ラ ブ 会員番号 （〒 − ） ／ ☎ − − 住 所 所属訓練所 公認訓練士資格 なし あり 訓練所名 資格者番号 有 ・ 無 ／ 出陳に関しての照会先 （必ずご記入下さい） 所有者・指導手・取扱者・クラブ・他（ ） 取扱者氏名 〒 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 印 ○ ☎ − − 申込締切日以降の受付、また、当日申込受付はいたしません。 FAXでの申込は受付いたしません。 申込締切日以降の送付につきましてはご返却させていただきます。 申込締切日以降の競技種目等変更の受付はいたしません。 申込は、出陳目録、記録作成の原稿となるものなので、丁寧に分かりやすく書き入れて下さい。 出陳目録には、当該犬のデータの他に所有者名並びに居住地が掲載されます。 ※１ 単犬登録の同時申請は出来ません。 受領印
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