「ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙ・ｽﾀｼﾞｵ・ｼﾞｬﾊﾟﾝ」利用補助金申請書
・年度内 1 回限り､会員を含む同居家族 5 名まで、1 人 500 円の補助をします。
・補助金申請時は使用済みチケット(半券)を添え、利用後、すみやかに事業所を通じ申請してください。
（ﾁｹｯﾄは、裏面に利用された方の、氏名と、押印をしてください。）
・事業所を通じて、利用枚数に対応した補助金を振込します。
（補助金は、毎月月末締切の翌月 20 日の振込になります。）
年
補助金申請額(①+②+③)：
日
￥
事業所名
銀行名
月
担当者：
銀行
支店
信用金庫
科目(普通・当座) 口座番号：
フリガナ
※振込先は、事業所の
事業所
口座でお願いします。
口座名義
①
①申請口数
会員番号
氏
名
住
口・金額 ￥
所
会員
家族
受取印
家族
受取印
家族
受取印
○
1
2
3
4
5
②
②申請口数
会員番号
氏
名
住
口・金額 ￥
所
会員
○
1
2
3
4
5
③
③申請口数
会員番号
1
氏
名
住
口・金額 ￥
所
会員
○
2
3
4
5
※同居の家族会員は会員番号記載不要です。