火気の 火気の使用・ 使用・危険物の 危険物の持ち込み申請について 申請について ●公演の 公演の演出上、 演出上、裸火の 裸火の使用・ 使用・喫煙・ 喫煙・危険物品（ 危険物品（スモークマシン等 スモークマシン等）の持込・ 持込・使用をされる 使用をされる 場合、 場合、当ホールの ホールの事前了承を 事前了承を受けた後 けた後に所轄消防署の 所轄消防署の承認が 承認が必要です 必要です。 です。 ・ 消防署への申請は、当ホール備え付けの「申請書」に図面、資料等を添付したものを２セット、 ３週間前までに消防署に提出してください。 ・ 申請者は主催者代表・従事者（公演者）代表どちらでもかまいません。 ・ 火気の使用にあっては、消防署の指導事項を遵守し、万全の安全対策を講じてください。 万一事故等が発生したときは 発生したときは、 したときは、一切の 一切の責任は 責任は主催者側で 主催者側で負っていただきます。 っていただきます。 ・ 万一事故等が ＊ ロスコ社製スモークマシン使用については、申請は必要ありません。 但し、事前の打合せのない場合は使用できません。 ● 消防署への 消防署への申請 への申請は 申請は主催者側で 主催者側で行ってください。 ってください。 ・ 「喫煙又は裸火の使用等特例適用申請書」に必要事項を記入のうえ、 舞台仕込み図・タイムスケジュール・使用物品の仕様等の資料・行為者の所属・氏名・年齢等を記載した 書類を添付したものを、２セット用意してください。 ・ 当ホールに呈示し、管理権原者（事務局長）の印を受けた後、消防署に申請してください。 「市民ホール 市民ホール」 ホール」の場合は 場合は、管理権原者は 管理権原者は、長岡京市立中央公民館長となります 長岡京市立中央公民館長となります。 となります。 ※ ○ 以下必要書類を列記します。 （以下を１セットとして２セット作成してください） 喫煙又は 喫煙又は裸火使用等特例適用申請書（ 裸火使用等特例適用申請書（当ホールにあります ホールにあります。 にあります。２部作成してください 部作成してください。） してください。） 誓約書（ ホールにあります にあります。 一部作成し ホールに 提出してください してください。） 誓約書 （当ホール にあります 。一部作成 しホール に提出 してください 。） 以下の書類（２セット）は主催者で作成してください。 舞台仕込み 舞台仕込み図 タイムスケジュール 使用物品の 使用物品の仕様の 仕様の資料 行為者の 行為者の資料 ● 消防署から 消防署から通知書 から通知書が 通知書が出ましたら、 ましたら、必ず会館事務所に 会館事務所に呈示してください 呈示してください。 してください。 手続きの 手続きの流 きの流れ ① 当ホールと事前打合せ（火気使用等含む）、申請用紙等受け渡し。 ② 使用者の書類作成。 ③ 当ホールへ『喫煙又は・・・・・・承認について』を提出し、『申請書』に承認印をもらう。 ＊事前打合せのない場合には、前もって当ホール技術員がいることを確認の上 お越しください。（技術員不在の場合一時預かりとなります。） ④ 使用者の消防署への申請。 ⑤ 消防署からの通知書を会館に呈示 ＊２部作成（ 部作成（消防保管用・ 消防保管用・通知書添付用） 通知書添付用）してください。 してください。 第１1号様式（第２８条関係） 記入例 喫煙又は裸火の使用等特例適用申請書 （あて先） 乙訓消防組合消防長 23 平成 年 3 5 月 日 申請者の住所 （法人にあっては、主たる 申 請 者 の 氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 、 名 称 事業所の所在地） 及び代表者名。記名押印又は署名） 〒６００－ ６００－０００ 京都府北区＊＊＊＊＊＊＊＊ 京都府北区＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊高等学校 ＊＊＊＊＊＊＊高等学校 団体鑑賞担当 教諭＊＊＊＊＊＊＊＊ 教諭＊＊＊＊＊＊＊＊ ㊞ ＊＊＊ 電話 － ＊＊＊ － ＊＊＊＊ 指定場所における喫煙、 裸火の使用又は火災予防上危険な物品の持込につい て、 乙訓消防組合火災予防条例第３３条第１項のただし書の規程により認定され るように次のとおり申請します。 京都府長岡京記念文化会館 名 称 防 火 対 象 物 所 在 地 主要用途 京都府長岡京市天神４丁目１番１号 複合用途 電話 ０７５（９５５）５７１１ 管 理 権 原 者 公益財団法人 公益財団法人 京都府長岡京記念文化事業団 の 職 ・ 氏 名 事務局長 （記名押印又は署名） 指 定 場 所 名 称 文化会館ホール 舞台 申 請 事 項 □ □ 喫煙、裸火使用 平成 等の期間 喫煙、裸火の使用又は 喫 煙 23 年 （事前に押印が必要） 4 月 26 裸火の使用 日 9 時 ～ ㊞ 用 途 □ 平成 劇場 危険な物品の持込み 23 年 4 月 27 日 舞台演出効果を 舞台演出効果を高めるため 危険な物品の持込みの スモークマシンＭＫＶ スモークマシンＭＫＶ １ ＭＫＶ １台（舞台袖） 舞台袖）・ タバコ喫煙 タバコ喫煙（ 喫煙（舞台上） 舞台上） ・ ） ・ 燭台、 燭台、ろうそく３ ろうそく３本（舞台上） 舞台上） 目 的 、 場 所 、 方 法 等 ＊詳 ＊詳しい場所 しい場所と 場所と使用方法は 使用方法は添付の 添付の別紙を 別紙を参照 スモークマシーンは スモークマシーンはジュラルミンの ジュラルミンの受け皿使用・ 皿使用・従事者 従事者 １名・消火器配置 火災予防上講じる措置 喫煙・ 喫煙・ろうそくは ろうそくは 出演者が 出演者が使用・ 使用・上手、 上手、下手に 下手に責任者配置・ 責任者配置・消火器配置 ＊ 消火器配置 ＊詳細 ＊詳細は 詳細は別紙参照 劇団＊＊＊＊＊ 劇団＊＊＊＊＊ 舞台監督 ＊＊＊＊＊ 舞台監督 ＊＊＊＊ 舞台監督 ＊＊＊＊ ４５ ＊＊＊＊ ４５才 ４５才 現場責任者の職・氏名 住所＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 住所＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 電話 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 電話＊＊＊－＊＊＊－＊＊＊＊ 電話＊＊＊－＊＊＊－＊＊＊＊ 添付書類一覧／ 添付書類一覧／ 仕込 ／ 仕込み 仕込み・本番の 本番のタイムスケジュール 従事者 従事者の 従事者の氏名住所電話番号 氏名住所電話番号 ・ 舞台図面（ 舞台図面（設置場所明記） 設置場所明記） その他必要な事項 喫煙灰皿 喫煙灰皿・ 喫煙灰皿・燭台構造図・ 燭台構造図・消火方法 ホール担当者 ホール担当者と 担当者と十分な 十分な打合せをし 打合せをし、 せをし、安全確保をします 安全確保をします。 をします。 ｓ 備考 1 2 3 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４としてください。 該当する□には、レ印を記入してください。 指定場所の見取図を添付し、喫煙、裸火の使用等の場所を明示してください。 ※ゴシック体の欄は必ず記入してください。 17 時 平成 年 月 日 京都府長岡京記念文化会館 事務局長 様 〒 申 請 者 住 所 団 体 名 代表者名 電話番号 ㊞ 担当者名 喫 煙 又 は 裸 火 の 使 用 等 特 例 適 用 承 認 に つ い て 標記のことについて演出上必要ですので、別紙申請書を添えて、特例適用の承認を申請します。 なお、実施に当たっては万全の安全対策を講じるとともに、万一事故等が発生したときには一切の責任を 負うことを誓約します。 1 公演日時 平成 年 月 2 公 演 名 3 行為の種類（該当事項に○印） 喫 煙 （タバコ 等） 4 ・ 日 裸火使用 午前・午後 ・ （マッチ・ライター・ろうそく等） 時 分から 危険物品の持込 （火薬・油・その他発火の恐れあるもの全て） 行為の期間（入館・仕込開始から退館・撤収完了まで） 平成 年 月 日 午前・午後 時 分から 平成 年 月 日 午前・午後 時 分まで ※ 消防署への申請は主催者に行っていただきます。 申請にあたって、消防署あての申請書に必要事項を記入し、舞台の仕込み図面・日程表・ 行為者の資料・使用物品の仕様等の資料を添付したものを、２セット用意し、この申請とともに提出して ください。管理権原者の印を押した申請書２セットを消防署に提出し、適用を受けてください。 火気の使用にあっては、消防署からの指導事項を遵守し、万全の安全対策を講じてください。 受 付 打合担当 事務局長 第１1号様式（第２８条関係） 喫煙又は裸火の使用等特例適用申請書 （あて先） 乙訓消防組合消防長 平成 申請者の住所 （法人にあっては、主たる 事業所の所在地） 年 月 日 申請者の氏名 （法人にあっては、名称 及び代表者名。記名押印又は署名） ㊞ 電話 － 指定場所における喫煙、 裸火の使用又は火災予防上危険な物品の持込につい て、 乙訓消防組合火災予防条例第３３条第１項のただし書の規程により認定され るように次のとおり申請します。 防 火 対 象 物 名 称 京都府長岡京記念文化会館 所 在 地 京都府長岡京市天神４丁目１番１号 管 理 権 原 者 の 職 ・ 氏 名 定 場 所 申 請 事 項 平成 喫 煙 年 ㊞ 文化会館ホール 舞台 □ 裸 火 の 使 用 喫煙、裸火使用 等の期間 電話 ０７５（９５５）５７１１ 事務局長 名 称 □ 複合用途 公益財団法人 公益財団法人 京都府長岡京記念文化事業団 （記名押印又は署名） 指 主要用途 月 日 時 ～ 用 途 □ 平成 劇場 危険な物品の持込み 年 月 喫煙、裸火の使用又は 危険な物品の持込みの 目的、場所、方法等 火災予防上講じる措置 現場責任者の職・氏名 その他必要な事項 備考 1 2 3 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４としてください。 該当する□には、レ印を記入してください。 指定場所の見取図を添付し、喫煙、裸火の使用等の場所を明示してください。 日 時 第１1号様式（第２８条関係） 喫煙又は裸火の使用等特例適用申請書 （あて先） 乙訓消防組合消防長 平成 申請者の住所 （法人にあっては、主たる 事業所の所在地） 年 月 日 申請者の氏名 （法人にあっては、名称 及び代表者名。記名押印又は署名） ㊞ 電話 － 指定場所における喫煙、 裸火の使用又は火災予防上危険な物品の持込につい て、 乙訓消防組合火災予防条例第３３条第１項のただし書の規程により認定され るように次のとおり申請します。 防 火 対 象 物 名 称 京都府長岡京記念文化会館 所 在 地 京都府長岡京市天神４丁目１番１号 管 理 権 原 者 の 職 ・ 氏 名 定 場 所 申 請 事 項 平成 喫 煙 年 ㊞ 文化会館ホール 舞台 □ 裸 火 の 使 用 喫煙、裸火使用 等の期間 電話 ０７５（９５５）５７１１ 事務局長 名 称 □ 複合用途 公益財団法人 公益財団法人 京都府長岡京記念文化事業団 （記名押印又は署名） 指 主要用途 月 日 時 ～ 用 途 □ 平成 劇場 危険な物品の持込み 年 月 喫煙、裸火の使用又は 危険な物品の持込みの 目的、場所、方法等 火災予防上講じる措置 現場責任者の職・氏名 その他必要な事項 備考 1 2 3 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４としてください。 該当する□には、レ印を記入してください。 指定場所の見取図を添付し、喫煙、裸火の使用等の場所を明示してください。 日 時
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