株式会社マイメディア いわみインターネット行 ※ ご記入いただいた個人情報は、当社インターネットサービス提供・工事・サポート及び回線手続き、 料金決済などに利用させていただきます。 ※ 上記利用目的のため、業務委託先又は提携先に本情報を預託する場合があります。 いわみの光電話 新規・変更申込書 この度は『いわみインターネットひかり電話』への申し込み、誠にありがとうございます。太線に囲まれた欄に、漏れのないようにご記入ください。 記入日： 年 会員番号 月 日 ※料金は全て税別 会社名・代表者 （個人契約の 場合は氏名） 印 〒 ご住所 ※ビル名やアパート名まで正確にご記入下さい。 電話番号 FAX番号 ▼いわみの光電話設置場所情報 □ 契約者情報と同一（記入欄は空欄のままでお願いします。） □ 契約者情報とは別の場所で使用（以下にご記入下さい。） 〒 ご住所 ※ビル名やアパート名まで正確にご記入下さい。 電話番号 FAX番号 ▼いわみの光電話お申込み内容 □ 新規番号取得 …継続利用希望番号： 0 □ 番号ポータビリティー※1 ご契約者名 お申込み 区分 移転元 事業者名 □NTT（加入電話） □その他 NTT加入電話の休止要否 事業者名 □休止する※2 □休止しない（加入権廃止） 電話サービス名 □ お申込みプラン変更（例：ひかり電話→ひかり電話A） □ オプションサービス変更（例：発信者番号通知オプションを追加 等） □ いわみの光電話廃止 …廃止番号： 0 以降記入場所無し ※1 番号ポータビリティーを使用される場合、番号ポータビリティー手数料2,000円がかかります。 ※2 NTT加入電話を休止される場合、休止手数料2,000円がかかります。 ▼電話帳配達・掲載希望欄 電話帳配達 □ 電話帳配達を希望する 電話帳掲載 □ 電話帳掲載を希望する （掲載名称： 重複掲載 □ 電話帳重複掲載を希望する ※派遣工事を実施する場合は持参、その他は宅急便にて送付します。 ） ※電話帳１発行１掲載あたり550円 ▼いわみの光電話お申込みプラン □ □ □ □ いわみの光電話 【500円/月】 いわみの光電話A 【1,500円/月】 いわみの光電話オフィス 【1,300円/月】 いわみの光電話オフィスA 【1,100円/月】 基本セット内容：高音質電話・TV電話・データ接続オプション 基本セット内容：発信者番号通知・ナンバーリクエスト・通話中着信・迷惑電話拒否・着信お知らせメール・着信転送・無料通話3時間相当 基本セット内容：高音質電話・TV電話・データ接続オプション 基本セット内容：高音質電話・TV電話・データ接続オプション・ナンバーリクエスト・着信転送 ※いわみの光電話基本工事費1,000円（派遣工事を要する場合は4,500円） ▼オプションサービスの変更 枠内に「○×」で、追加もしくは削除をご指定下さい。 光電話 オフィス系 発信者番号通知 ナンバーリクエスト 400円 1,200円 （回線） 200円 600円 （番号） 通話中着信 300円 着信転送 500円 500円 （番号） 迷惑電話拒否 200円 200円 （番号） 着信お知らせメール 100円 100円 （番号） FAXお知らせメール 100円 100円 （番号） グループ通話定額 400円 400円 （ｃｈ） 15,000円 （＃番） 10,000円 （＃番） 1,000円 1,000円 （番号） 複数回線管理機能 1,000円 1,000円 （番号） 発信地域振分機能 350円 350円 （番号） 話中時迂回機能 800円 800円 （番号） 着信振分接続機能 700円 700円 （番号） 受付先変更機能 1,000円 1,000円 （番号） 光電話用ホームゲートウェイ 300円 300円 （装置ごと） 時間外案内機能 650円 無料 （番号） ホームゲートウェイLANカード 備考欄 100円 100円 （装置ごと） カスタマコントロール機能 650円 無料 特定番号通知機能 100円 100円 （番号） ＃ダイヤル（西日本利用型） 15,000円 ＃ダイヤル（ブロック内利用型） 10,000円 ▼着信課金（□0120 □0800） 課金単位 ※料金は全て月額料金です。 オプションサービス名 （回線） 申込書に関するお問い合わせ：0120-870-103 （番号） オプションサービス名 光電話 オフィス系 課金単位 追加番号 数量：（ ） 100円 100円 （番号） 複数チャンネル 数量：（ ） 200円 ｵﾌｨｽ：400円 A：1,000円 （ｃｈ） 基本500円 100円 500円 1,500円 2,000円 10,000円 （回線） 特定番号許可（１ﾌﾞﾛｯｸ20件） ブロック数→ □ 1 □ 5 □ 25 □ 50 □ 600 ※ｵﾌｨｽAのみ 一括転送機能 転送先電話番号 3,000円 故障・回復通知機能 3,000円 （契約） （契約） ▼機器レンタル ※お申込みはFAXでも受付けます。FAX番号：0856-24-1400 2016/01
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