問診票 - 立川病院｜国家公務員共済組合連合会

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国家公務員共済組合連合会立川病院
東京都認知症疾患医療センター H240712
もの忘れで外来を受診される患者様と御家族にお尋ねします
記入した日付
平成
年
月
日
【１】下記の項目について、記入してください。
記入欄
患者様のお名前
性別（○をつける）
男、女
生年月日
大正・昭和
記入のお手伝いをしてくだ
さった方のお名前と続柄
（○をつける）
お名前：
配偶者、子、兄、弟、姉、妹、父、母、
その他(
)
一緒に住んでいる方はどな
たですか？（○をつける）
配偶者、子、兄、弟、姉、妹、父、母、
その他(
)
年
月
日
もの忘れについて相談し
た、かかりつけの病院や診
療所の名称
治療中の病気があります
か？（○をつける）
高血圧、糖尿病、高脂血症、脳卒中、心臓の病気、
不整脈、
その他（具体的に
）
飲んでいるお薬があります
か？（○をつける）
はい、いいえ
タバコを今、吸ってます
か？（○をつける）
はい、いいえ
過去にタバコを吸っていま
したか？（○をつける）
はい、いいえ
はい、の方、何歳まで吸っ
ていましたか？（
歳）
お酒はどの位飲みますか？
はい、いいえ
はい、の方、
お酒の種類（
量
（
はい、の方はお薬手帳を持
参してください。
）
）
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介護認定を受けられていま
すか？（○をつける）
はい、いいえ
はい、の方、次のどれに認
定されていますか？
要支援( Ⅰ・Ⅱ ）・
要介護( Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ ・
Ⅳ ・ Ⅴ )
同居の方にお尋ねします。
患者様は、夜寝ている間に
大声で寝言を言ったり、手
足を大きく動かしたりする
はい、いいえ
はい、の方、何歳ぐらいか
らありましたか？
（
歳）
ことがありますか？（○を
つける）
【２】次の項目で患者様にあてはまるものの□に☑を入れてください。
（該当す
るものがなければ記入しなくてかまいません）
I.
行
動
心
理
症
状
□ 実際にはない物が見えたり聞こえたりすることがある。
□ 金品を取られた、配偶者が浮気をしているなど、実際にはないことを
訴えることがある。
□ 昼間寝て、夜中に起きていて、昼夜が逆転している。
□ 介護する人などに暴言をはくことがある。
□ 介護しようとすると抵抗して世話ができないことがある。
□ 目的なく出歩き、迷子になったりすることがある。
□ ガスやタバコの火を消し忘れるなど火の不始末がある。
□ 大便をさわったり、尿をまき散らすことがある
□ 紙や消しゴムなど食べられない物を口に入れることがある。
□ 周囲に迷惑となる性的な言動や行為がある。
中
核
症
状
□ 使い慣れた物をどこに置いたか忘れる、知人の名前を忘れる、重要な
約束を忘れる。
(MCI)
II.
MCI)
□ 食事するときに、周りの人手助けが常時必要である。
□ 熟練を要す仕事・夕食の準備・家計の管理・買い物で失敗したことが
ある。
□ 日常生活に介助は要らないが、社会生活では支障をきたすことがある。
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軽
度
□
□
□
□
□
□
住所や電話番号、今日の日付や曜日が思い出せない。
適切な洋服を選べない。
毎日の入浴を自発的にはしない。
自動車の運転ができなくなった、事故を起こしてしまった。
日常生活が自立できない。
服薬管理困難（飲んでいるお薬の飲み忘れ、間違い等）。
中
等
度
□ 配偶者の名前を忘れる。最近の出来事をほとんど覚えていない。
□ 着衣、入浴、トイレに介助が必要である。
□ 慣れた道で道に迷う。
□ 尿失禁、便失禁がある。
□ 風呂に入りたがらない。
MCI)
(MCI)
（
（
（
高
度
□ 会話がほとんどできない、理解できない。
□ 歩行障害、次第に坐っていることができなくなり、寝たきりに。
□ 日常生活にすべて介助が必要。
周
辺
症
状
□ 抑うつ（元気がない、落ち込んでいる、等）。
□ イライラすることが多い。
□ 趣味への興味が薄れた。
軽
度
□
□
□
□
中
等
度
□ 意欲の低下（何もやる気がなしない、等）。
大声をあげるような感情障害。
そわそわする。不安感がある。
睡眠障害（不眠、寝つきが悪い、夜中に起きてそのまま眠れない、等）。
転倒しやすい。
□ 焦燥感（じっとしていられない）。
□ 暴力的行為、暴言。
□ 幻覚（実際にはそこに無いものが見えたり聞こえたりする）。
□ 徘徊（特に目的も無く、うろうろと歩き回る、外出してしまう、等）。
□ 妄想がある（誰かが物を盗んでいる、ここは自分の家ではない、配偶
者の浮気、など）。
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【3】患者様ご本人にお尋ねします。どういうことが日常生活や社会生活でお困
りですか？自由に記載してください。具体的なエピソードを記載してくださる
と助かります。（御本人が書けない場合は、この欄の記入は不要です）
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【４】患者様のご家族にお尋ねします。どういうことが日常生活や社会生活で
お困りですか？自由に記載してください。具体的なエピソードを記載してくだ
さると助かります。
以上で終了です。ありがとうございました。

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