ニトロプラス 通常アマチュア版権 許諾申請書 （新規） 平成 年 月 日 フリガナ ディーラー名 （イベント申し込みのディーラー名、委託の場合は出店ディーラー名を記載。フリガナ忘れずに！） イベント名 （今回製造分の販売を予定しているイベント名をすべて記載。複数可） フリガナ 代表者名 （必ず本名とフリガナを記載。ロイヤリティ支払名義人と同一の名前を記載） 代表者の住所 〒 （郵便番号を必ず記載すること。郵送物を確実に受け取れる住所でお願いします） 代表者の電話番号 （携帯可。掛ける場合に都合の良い時間帯も記載してください） メールアドレス （弊社からの連絡は基本的にメールとなりますので、必ず記載してください） ホームページ （無ければ結構です） 可 ： 不可 ディーラー情報告知 の可否について （弊社WEB等で「ディーラー名」「ブース番号」「商品情報」「ホームページ」等を掲示することの可否） 商品名 （販売時の商品名を記載） 円 P：価格（税込み） （イベント等での販売価格を記載してください） Q：初回生産数量 / 200個 （上限） （売る数ではなく、生産する数を記載してください） ロイヤリティ率 5％ （販売価格に対してのロイヤリティです） 【版権使用料について】 弊社では（生産数）×（販売価格）の合計が１０万円（版権利用料：５０００円）までは、 版権使用料を免除しております。 金額を下記計算式にしたがって記入してください。 （ P × Q × 0.05 ） － 5000円 ＝ 円 （0円以下の場合は0円と記載） 使用作品名 （該当するニトロプラス関連の作品名を記載してください） 対象キャラ名 （使用する対象キャラの名称を記載してください） 提出サンプル数 0個 （提出は任意です。お送りいただける場合は弊社住所までお願いします） 商品仕様 （1/6等、スケール表記と、センチメートル表記、レジン、ソフビ等材質等を記載） 備考欄 （その他特記事項を記載。展示のみの場合は「展示のみ」と大きく記載）
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