＜お申込み方法＞【電話】フリーダイヤル＜定期購入申込書＞ 0120-216-808 平成　年　月　日【ＦＡＸ】 099-298-1080 （本紙右欄にご記入の上、ＦＡＸしてください。）ニームかごしまふりがなお名前〒ご住所【定期コースのお約束とお願い】【定期コースのお支払方法】 ●クレジットカード ●口座引き落としお申し込み後、銀行の口座振替依頼書を送らせていただきますので、ご記入後、同封の返信用封筒に入れて返信ください。（切手不要）・銀行手続きが完了するまで２～３月かかり、その間は日本郵便の代金引換となります。（送料無料・代引き手数料無料）性Ｔ　Ｓ　Ｈ　年　月　日別 □男性　□女性ＴＥＬ -　メール＠ご注文確認の連絡先　：　□　ＴＥＬ　□　ＦＡＸ　□　メール備考商　品　名内容量単価（税込）数量金額お得活生きニームカプセル（60粒） 1,880円定な（2ｇ×25包）活生きニーム茶 1,880円期毎購月活生きニーム茶生姜入り（2ｇ×20包） 1,880円入お送料無料　・　手数料無料届けお支払方法　：　□　クレジットカード　□　口座引落し 099-298-1080 ・定期購入は６ケ月以上はお続け願います。・それ以降はお休み・中止も可能です。ご通知後の翌々月からの適用となります。・クレジットのご利用確認が出来ない場合、口座の振替が確認できない場合は、商品の発送が出来ないことがあります。・毎月、中旬くらいのゆうパケット（日本郵便）でのお届けとなります。生年月日ＦＡＸ24時間受付送料・手数料無料！ニーム茶はティーバッグをクリアパックに入れた簡易包装となります。クレジットカード番号　有効期限　年　/　月ご名義 ※カタカナでご記入ください例：ニームタロウ ※　ご本人様ご名義のクレジットカードでお申込みください。 ●個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守し、お客様の大切な個人情報の保護に万全を尽くします。