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定期購入申込書 - ニームかごしま

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<お申込み方法>
【電話】
フリーダイヤル
<定期購入申込書>
0120-216-808
平成 年 月 日
【FAX】
099-298-1080
(本紙右欄にご記入の上、FAXしてください。)
ニームかごしま
ふりがな
お名前
〒
ご 住所
【定期コースのお約束とお願い】
【定期コースのお支払方法】
●クレジットカード
●口座引き落とし
お申し込み後、銀行の口座振替依頼書を送らせていただきま
すので、ご記入後、同封の返信用封筒に入れて返信ください。
(切手不要)
・銀行手続きが完了するまで2~3月かかり、その間は日本郵
便の代金引換となります。(送料無料・代引き手数料無料)
性
T S H 年 月 日
別 □男性 □女性
T E L - メ ー ル @
ご注文確認の連絡先 : □ TEL □ FAX □ メール
備
考
商 品 名
内容量
単価(税込) 数量
金額
お
得 活生きニームカプセル (60粒)
1,880円
定な
(2g×25包)
活生きニーム茶
1,880円
期毎
購 月 活生きニーム茶生姜入り (2g×20包) 1,880円
入お
送料無料 ・ 手数料無料
届
け お支払方法 : □ クレジットカード □ 口座引落し
099-298-1080
・定期購入は6ケ月以上はお続け願います。
・それ以降はお休み・中止も可能です。 ご通知後の翌々月
からの適用となります。
・クレジットのご利用確認が出来ない場合、口座の振替が確認
できない場合は、商品の発送が出来ないことがあります。
・毎月、中旬くらいのゆうパケット(日本郵便)でのお届けとなり
ます。
生年月日
FAX24時間受付
送料・手数料無料!
ニーム茶はティーバッグをクリアパックに入れた簡易包装とな
ります。
クレジットカード番号 有効期限 年 / 月
ご名義
※カタカナでご記入ください 例:ニームタロウ
※ ご本人様ご名義のクレジットカードでお申込みください。
●個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守し、お客様の大切な個人情報の保護に万全を尽くします。
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