ヒアルロン酸胚移植用培養液申込書 ■ヒアルロン酸胚移植用培養液とは 子宮内膜にはヒアルロン酸が存在し受精卵の着床を助けています。ヒアルロン酸は粘着性のあ るムコ多糖類で胚盤胞の着床を促進する効果と受精卵の保護効果を持つ生理的接着剤です。 現在販売されている商品名は「エンブリオグルー「 」U T M 」です（ 。アメリカ F D A 認可） ■成績 ヒアルロン酸は移植後の胚盤胞の生存率を上昇させ、着床率を増加させることが確認されて います。43 歳以下で本法使用による妊娠率の上昇は平均で 16％、流産率は平均で 13％低下す ると報告されています。 ■ヒアルロン酸胚移植用培養液の適用 ・過去に培養士相談にて本法の提案を受けた方 ・胚移植不成功例、流産例のある方 ・ご希望 ヒアルロン酸胚移植用培養液 注意 ■費用 は保存期間が非常に短いため申込み後 8,000 円 （税別） の発注になりますので申込みは胚移植 周期 13 日目までにお願いします。ま ■申込期限 たキャンセルの場合でも廃棄処分とな 胚移植周期 1日目以降 13日目までに るためキャンセル料は申込み時点から 本書を受付 / 看護師にご提出下さい 100％かかります。 私は今周期胚移植時にヒアルロン酸胚移植用培養液の使用を希望します。排卵がみとめられ なかった事による胚移植中止や黄体ホルモン低下による中止などどのような理由の場合でもヒ アルロン酸胚移植用培養液キャンセル費用は申込み直後から100％かかることを承知します。 氏名： 日付： 年 月 日 （診察券番号 ） 記業 -174：初版 2015 年 2 月 受領者：
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