寄付申込書（個人用） ＦＡＸ：０１７－７７３－２１６７ 「一般社団法人ミライ・ハンディキャップ・スポーツ・チャリティーズ」に賛同し 下記の通り寄付を申込みます。 金 円也 （ 一口 ５００円 ） 【振込方法】 青森銀行 ・ ゆうちょ銀行 （いずれかを○でお囲みください） 【振込予定日】 ① ２０ 年 月 日 （予定） ② 御芳名 ③ 電話番号 ④ サポーターリスト掲載希望 希望 希望しない （どちらかに〇をお願い致します。○の記載がない場合は未掲載と致します） ⑤ 掲載希望氏名 （サポートリスト掲載希望の場合。無記入の場合は②振り込み氏名） ✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤ ホームページのサポーターリストへの名前掲載について ◎ 個人の方で ２口１０００円以上のご寄付を頂きました際には、ご希望により ｢ミライ・ハンディキャップ・スポーツ・チャリティーズ」のＷｅｂサイト・サポ ーターリストに掲載させて頂きます。 【お問合せ先】✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤ ミライ・ハンディキャップ・スポーツ・チャリティーズ 〒030-0801 青森市新町２-２-４新町２丁目ビルディング６階ヒロフーズ株式会社内 （TEL）017-775-6075 (FAX)017-773-2167 メールアドレス：[email protected] 振込先口座（控） ✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤ 青森銀行 新町支店 普通口座 ３０４５２４３ 一般社団法人 ミライ・ハンディキャップ・スポーツ・チャリティーズ ご注意： 青森銀行の本支店でお振込する場合は、振込手数料は無料となりますので、 銀行所定の振込用紙に記入のうえ、必ずこの文書を銀行窓口に提示して下さい。 青森銀行以外でお振込する場合は、振込手数料はご負担下さい。 ✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤ ゆうちょ銀行 口座記号番号 口座名称（漢字） ０２２３０－０－１２００２２ 社団法人 ミライ・ハンディキャップ 口座名称（カナ） シヤ）ミライ ハンディキャップ ご注意： 申し訳御座いませんが、振込手数料はご負担下さい。 尚、ゆうちょ銀行口座をお持ちの方は、ゆうちょＡＴＭにてご自身の通帳または カードから直接振込む場合に手数料はゼロとなります。 ✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤ ゆうちょ銀行 （他行からの振込） 二二九（ニニキユウ）店（２２９） 当座 ０１２００２２ 口座名称（漢字） 社団法人 ミライ・ハンディキャップ 口座名称（カナ） シヤ）ミライ ハンディキャップ ご注意： 申し訳御座いませんが、振込手数料はご負担下さい。 ✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤
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