38．リ ン パ 腫 北 ■リンパ腫を疑う臨床症状： 村 聖 C．身体所見 検査前の情報収集 表在リンパ節は，肘窩や膝窩まで，すべてについて 触知するかどうか診察する。悪性リンパ腫の場合，疼 A．主 訴 リンパ腫の初発症状で最も多いのはリンパ節腫脹で 痛がないことが多く，患者自身がリンパ節腫脹に気づ あり，逆にリンパ節腫脹を見たときには必ず悪性リン いていない部位もある。腫張を認めたリンパ節に関し パ腫を疑う。表1にリンパ節腫脹をきたす疾患の主な ては，大きさ，硬さ，弾性，圧痛の有無，可動性，他 ものを示す。原則としてこれらのものがすべて鑑別診 のリンパ節や皮膚との癒着の有無，皮膚の発赤の有無， 断の対象となる。腫脹したリンパ節に関しては，発現 熱感の有無などを記載する。 の順序，自発痛や熱感の有無など詳しく病歴を聴取する。 発熱，体重減少，盗汗はリンパ腫の B 症状であり， また，鑑別の主な対象である感染症や膠原病などの症 その他の身体所見として，発熱の有無，肝臓・脾臓 腫大の有無，貧血の有無，黄疸の有無などに特に注目 して診察する。 Performance Status(PS)も治療方針の決定，予後判定 状でもあるので詳しく病歴を聴取する。 に重要な情報である。 B．既往歴・家族歴など 本邦では成人 T 細胞白血病/リンパ腫があるため，出 身地，家族歴はこれを念頭に聴取する。また，抗痙攣 ■確定診断に要する検査(図1) 薬などの薬物の使用歴も聴取する。 A．手 順 リンパ腫の確定診断のためには，リンパ節生検が必 表1 分 類 感染症 (圧痛，軟) リンパ節腫脹をきたす主な疾患 部 位 局所性 主な疾患 急性化膿性リンパ節炎，皮膚病性リンパ節症，結核(無痛)，梅毒(無 痛)，非定型抗酸菌症，ネコひっかき病，ツツガムシ病 膠原病 全身性 全身性 悪性腫瘍 (無痛，硬) その他 局所性 全身性 全身性 伝染性単核球症，その他の全身性ウイルス性疾患 全身性エリテマトーテス(SLE)，混合結合織病(MCTD) 若年性関節リウマチなど 悪性腫瘍の転移，悪性リンパ腫， 悪性リンパ腫，リンパ性白血病，原発性マクログロブリン血症 サルコイドーシス，川崎病，薬剤アレルギー リンパ腫疑い 病歴の聴取 身体所見：表在リンパ節腫張，扁桃， 鼻腔 肝脾腫 リンパ腫の 確定診断 リンパ節生検 リンパ腫の 病期診断 Ann Arbor 分類 International Prognostic Factor と Index リンパ腫の フォローアップ 病変の広がり 薬剤の副作用 図1 － 158 － リンパ腫診断の進め方 表2 参照 尿･血液検査 画像診断 シンチグラム， CT，MRI など 表2 参照 尿･血液検査 －38．リ ン パ 腫－ 須である。リンパ節生検の前に一般的な血液・尿検査 併や悪性細網症を疑う。貧血を単独で認める場合は消 を行い，鑑別診断を試みる。リンパ腫を強く疑った場 化管リンパ腫からの消化管出血や自己免疫性溶血性貧 合，リンパ腫を否定できない場合は生検をするが，感 血などを考える。マントル細胞リンパ腫や濾胞性リン 染症や膠原病を強く疑った場合は生検をせずに治療を パ腫では末梢血に腫瘍細胞を認めることも多い。ホジ 優先することもある。 キン病では反応性の好酸球増多や単球増多を示すこと リンパ腫の鑑別診断のためだけでなく，リンパ腫の 病期診断のために超音波検査，放射線同位元素による がある。 血液生化学検査ではリンパ腫の肝侵襲を推定できる。 シンチグラムや CT，MRI などの画像診断を駆使して， Glisson 鞘に生じるため，胆道系酵素とくに ALP が特 表在リンパ節以外の病変の有無・広がりを検索する。 異性が高いとされている。LDは腫瘍細胞量やその増殖 これに関しては生検と順番は相前後することがある。 速度と関連し，予後因子のひとつである。可溶性 IL-2 B．一般的な検査 受容体α 鎖(sIL-2R)が一部のリンパ腫の病勢の指標とさ リンパ腫を疑う際の尿，血液検査項目を表2に示す。 れる。 リンパ腫では，一般に尿検査に異常が出現すること 骨髄検査はリンパ腫の骨髄浸潤を見るため必須の検 は少ない。全身性リンパ節腫脹とタンパク尿がある場 査である。骨髄穿刺と骨髄生検を併用することが多く， 合はむしろ膠原病を優先的に検索すべきであろう。 部位は腸骨が多い。塗抹標本だけでなく，クロット標 血液検査では，汎血球減少を認める場合は骨髄侵襲 本による病理診断も重要である。 が疑われる。程度が強い場合は，血球貪食症候群の合 表2 リンパ腫を疑う際の尿および血液検査 1．尿検査*1： 色調，混濁，pH，比重，蛋白，糖，ウロビリノゲン，潜血，亜硝酸塩，試験紙による 白血球反応，沈渣 2．血液検査： 1)*1CRP 2)*1WBC，Hb，Ht，RBC，赤血球恒数，血小板数，末梢血液像 3)*1血清総蛋白濃度，血清蛋白分画，総コレステロール，中性脂肪，AST，ALT，LD，ALP， γ GT，UN，クレアチニン，尿酸 4)*2血清カルシウム 5)*2免疫電気泳動，免疫グロブリン定量，血清β 2ミクログロブリン(必須ではない) 6)sIL-2R，HTLV-1抗体，EBウイルスに対する抗体，ACE(必須ではない) *1日常初期診療における臨床検査の使い方 基本的検査(案)のうち，基本的検査(2)に含まれる。 *2同－臓器系統別検査－血液・造血器疾患(案)のうち，悪性リンパ腫第 2 次検査に含まれる。 C．画像診断 診断方法 Gaシンチグラム 57 胸部 X 線撮影，胸部 CT 腹部超音波検査・腹部 CT 頭部 CT，MRI 検査 消化管内視鏡検査 診断部位 リンパ腫の全身の広がりを見る 肺門・縦隔を中心にリンパ腫の広が りを見る 傍大動脈リンパ節，肝臓，脾臓を中 心に，リンパ腫の広がりを見る 鼻・副鼻腔と頭蓋内のリンパ腫の広 がりを見る 胃，腸へのリンパ腫の広がりを見る D．リンパ節生検 リンパ腫の確定診断には必須の検査であるが，侵襲 的検査であり適応を充分に考慮してから実施する。 生検部位は，原則，原発巣と思われる部位，最も腫 注意事項 炎症や便の影響もあり，他の 画像診断を併用する Waldeyer原発のリンパ腫で は必須の検査である 鎖骨上窩が薦められる。鼠径部は感染などのため病変 が修飾されていることが多く，腋窩の深部は術後合併 症が多い。 摘出したリンパ節は一般的病理標本以外に，免疫組 瘤が大きい部位である。全身性リンパ節腫脹では頸部， 織化学染色，細胞浮遊液として細胞表面マーカー検査， － 159 － －診療群別臨床検査のガイドライン 2003－ 染色体検査，遺伝子解析，電子顕微鏡標本，細胞培養 International Prognostic Factor and Index(表3)が用いら などに供する(図2)。このうち免疫組織化学染色，表 れる。 面マーカー検査までは必須で，最低限 T 細胞，B 細胞， NK 細胞の何れであるかの情報は必要と考えられる。 リンパ腫の治療は，病期 1 期と 2 期の一部を除き， 多剤併用化学療法が行われる。治療中の検査の目的は 治療効果の判定と，骨髄抑制・肝機能障害・腎機能障 ■フォローアップに最低限必要な検査 害などの副作用のチェックである。原則として表2の 検査項目(2-5)，2-6)を除く)を入院の場合は 1 週間に 治療開始までには，原則，病理診断ならびに病理分 類，病期診断，予後予測因子の情報が揃っているべき 一度，外来の場合は 2～4 週間に一度行う。もちろん， である。 主訴・身体所見などにより検査項目・頻度は変化する。 ホジキン病，非ホジキンリンパ腫ともに，病理分類 寛解期の検査の目安は，表2の検査項目(2-5)，2-6) はREAL分類が用いられることが多く，病期分類はAnn を除く)を1～2ヵ月に一度行う。 Arbor分類が用いられる。また，予後予測因子として， 摘出後15分以内に固定 最大 割面 病理診断 *10％ホルマリン，緩衝ホルマリン OCTcompound に入れて 新鮮凍結 モノクローナル抗体による 免疫染色 PLP 固定(固定時間は 4 時間以内) 一部で捺印標本の作成 マーカー検査 染色体検査 培養株樹立 ウイルス分離・同定 細胞浮遊液 凍結保存 図2 表3 Prognostic factor Prognostic index － 160 － 免疫染色 DNA 解析 －80℃で保存 DNA 解析 マーカー検査 など 生検リンパ節の処理とその利用 International Prognostic Factor and Index 1．年齢(＞60歳) 2．血清LD(＞1×正常値) 3．Performance status(PS) (2～4) 4．Stage III or IV 5．節外病変の数(≧2個) 1～5の項目のいくつ当てはまるかを 検討して，右のグループに分類する (全患者) Low risk Low intermediate risk High intermediate risk High risk 0～1 2 3 4～5 60歳以下では1と5を除き，2～4の項 目で判定する (age-adjusted International Index) Low risk Low intermediate risk High intermediate risk High risk 0 1 2 3 －38．リ ン パ 腫－ 参考文献 1) 白川 日本臨床病理学会, 1992 4) The Interferon Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic 茂, 他 : 非ホジキンリンパ腫. 最新内科学体 Factor Project : A predictive model for aggressive non- 系20- リンパ系疾患, 東京 : 中山書店, 1992. p133～ Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 329 : 287～994, 157 1993 2) 千葉 滋 : 悪性リンパ腫－診断手順と病期診断. カ レントテラピー 16(12): 2192～2199, 1998 3) 日本臨床病理学会[日常初期診療における臨床検査の 使い方]小委員会編 : 日常初期診療における臨床検査 の使い方－臓器系統別検査－血液・造血器疾患(案). 5) Harris NL, et al : A revised European-American classification of lymphoid neoplasms ; a proposal from the international lymphoma study group. Blood 84 : 1361 ～1392, 1994 (平成 15 年 9 月脱稿) － 161 －
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