Amount Generally Billed - 501r Document-Japanese

患者様への請求額の計算の基準
Mayo Clinicおよびその関連病院では、救急時やその他の必要な医療措置について保険に加入している患者様に対し
て、一般的に請求される金額（AGB：通常請求額）をルックバック方式に基づいて決定いたします。各医療施設におけ
る2016年1月以降有効となるAGBの割合は、以下に記載されるとおりです。
AGBの割合は、2005年1月から12月の入院および外来サービスについて、
メディケア・アドバンテージおよび従来のメ
ディケアの両方を含む民間の有料保険会社によって承認されたすべての申し立てを用いて計算されます。承認され
た申し立てから予想される支払い合計額は、同じ申し立てに対する請求額の合計で割った額となり、AGBの割合は、
毎年更新されます。
財政的支援を受ける資格があると判断された患者様は、救急治療または他の必要な医療措置についてAGBを上回
る額を請求されることはありません。財政的支援を受ける資格があり、かつ保険に加入している患者様は、健康保険
会社による支払いを適用した後のAGBを越える金額については個人的な支払い義務を負いません。
医療施設ごとのAGBの割合
医療施設
割合
Mayo Clinic Hospital — Rochester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Hospital, Phoenix, Arizona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Hospital, Jacksonville, Florida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System in Albert Lea and Austin — Albert Lea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fountain Centers in Albert Lea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System in Albert Lea and Austin — Austin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System in Cannon Falls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System — Chippewa Valley in Bloomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System in Eau Claire — Luther Campus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System in Fairmont . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System Franciscan Healthcare — La Crosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System Franciscan Healthcare in Sparta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System Lake City . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System in Mankato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System in New Prague . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System — Northland in Barron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System — Oakridge in Osseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System — Red Cedar in Menomonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System in Red Wing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System in Springfield . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System in St. James . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System in Waseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mayo Clinic Health System in Waycross, Inc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60%
47%
38%
50%
45%
47%
68%
70%
48%
51%
47%
68%
64%
48%
58%
68%
71%
60%
43%
77%
67%
63%
35%
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MC5815-55JA

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