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プロ KIYO&トリスタ&モトハウス 21&ドゥカティ岡崎 鈴鹿サーキット走行

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プロ KIYO&トリスタ&モトハウス 21&ドゥカティ岡崎 鈴鹿サーキット走行会 申込書
主催
プロショップ KIYO、トリックスター、モトハウス 21、ドゥカティ岡崎
開催日
2015 年 11 月 19 日(木)
参加料(保険料・昼食代込み)
A,B,C,D,E クラス 19,000 円
フリガナ
性別
参加者氏名
男・女
現住所
体験走行 A,B クラス 3,800 円
生年月日
19
年
血液型
月
日
歳
型
〒
緊急連絡先
自宅番号
(
)
携帯番号
(
)
氏名
続柄
連絡先電話番号
使用車
車種名
色
データ
ナンバー
車体番号
参加クラス
A クラス
B クラス
C クラス
(
)
排気量
D クラス
E クラス
体験Aクラス
cc
体験Bクラス
↑該当クラスに○をつけてください。(先着順ですので、グループの人数上ご希望に添えない場合がございます。)
A、B(上級(※))
C、D(中級)
E(初級)
体験 A
体験 B
サーキット走行に慣れている方で、600cc クラス以上の車輌。(A はハイスピード、B はスタンダード)
サーキット走行の経験がある方。
サーキット走行が初めての方。
フルコース走行。(服装制限なし) 400cc以上の車両(体験 B クラスも選択可能です。)
フルコース走行。(服装制限なし) 400cc未満の車両(アメリカンはこちらのクラスとなります。)
(※)国産でリミッターカットしていない車両は中級以下のクラスとなります。
<誓約書>
プロショップ KIYO/トリックスター/モトハウス 21/ドゥカティ岡崎
私は、2015 年 11 月 19 日(木)に開催されるプロショップ KIYO/トリックスター/モトハウス 21/ドゥカティ岡崎 走行会に参加するに当たって主催者
に並びに鈴鹿サーキットの規則を遵守することを誓約いたします。
また、本走行会参加にあたり、関連して起こった死亡・負傷・その他の事故や災害等で、私自身および同伴者及び車両の受けた障害・損害につ
いて、決して主催者および鈴鹿サーキット・係員・雇用者・その他の参加者に対して非難・責任の追及、損害賠償請求をしないことを誓約いたしま
す。なお、この事は事故が主催者・鈴鹿サーキット・係員・雇用者に起因する場合も変わりません。
また、参加費用・その他の費用はいかなる場合があっても返却請求いたしません。※雨天決行
私の過失により、施設・機材・備品等に損害を与えたときは、その損害責任を負い、その修復に要した費用を支払うことを誓約いたします。
申込日
参加者 署名
年
月
日
年
月
日
印
★参加者が未成年の場合、保護者の同意が必要です。
私は、上記内容のすべてを承諾し、私自身も走行する本人と同じく、上記内容に同意することを誓約いたします。
申込日
保護者 署名
印
保護者印鑑は実印を押印し、印鑑証明のコピーを添えて提出してください。
●個人情報の扱いについて
当社は、情報の重要性を認識し、その保護の徹底を図ります。情報の紛失・漏えいすることの無い様適切な管理を行い、第三者提供については、提供・開示は行
いません。取得した個人情報は、当社の事業活動としてお客様へのご案内、情報などの提供に利用させていただきます。
領収印
プロ KIYO&トリスタ&モトハウス 21&ドゥカティ岡崎 鈴鹿サーキットフルコース走行会
<参加受理書>
受付年月日
氏名
年
様
受領印
A クラス/B クラス/C クラス/D クラス
参加クラス
E クラス/体験 A クラス/体験 B クラス
お申込みありがとうございます。当日は<参加受理書>をご持参のうえ、ご来場ください。
月
日
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