　FAX番号：0820-24-2405 〒742-0021　山口県柳井市柳井5984番地1 インバースネット（株）　山口事業所　リサイクル受付窓口　行き PCリサイクル申込書（パソコン/ディスプレイ）【ご注意】 ①事業者から排出するパソコンの申込みはできません。 ②インバースネット株式会社（FRONTIER 製品）以外のパソコン・ディスプレイはお申込みできません。 ③「使用済家庭用パーソナルコンピューター回収規約」をご同意の上、お申込み下さい。 ◆お客様情報 ◆お客様情報フリガナ氏　名〒住　所電話番号 FAX 昼間のご連絡先（携帯・勤務先TEL等）メールアドレス ※お客様情報はPCリサイクルへお申込みいただく際に必要となります。必ず記入忘れのないようお願いいたします。 ◆回収を申し込むパソコン/ディスプレイ ◆回収を申し込むパソコン/ディスプレイ料金デスクトップパソコンノートパソコン型番（MODEL）シリアル番号(S/N) 有・無 3000円（税抜）液晶モニタブラウン管モニタリサイクルシール有・無有・無 4000円（税抜）有・無注1）PCリサイクルマークがついている製品は無償で回収いたします。注2）PCリサイクルマークがついていない製品は有償での回収となります。注3）プリンタ/PDA/別売りの周辺機器/ワープロ専用機などは回収の対象外です。注4）お申込後、エコゆうパック伝票がお手元に届くまで約1～2週間ほどかかります。【PCリサイクルマーク例】【個人情報の収集・利用目的】お申込みに関連する何らかの理由により、お客様に連絡をとる必要が生じた時に、電話・電子メール・ＦＡＸ・郵便により、お知らせのために利用いたします。【ご注意ご注意】必ずご署名くださいご注意必ずご署名ください「使用済家庭用パーソナルコンピュータ回収委託規約」を必ずお読みください。ご同意頂けましたら下記に署名、又は捺印をお願いします。「使用済家庭用パーソナルコンピュータ回収委託規約使用済家庭用パーソナルコンピュータ回収委託規約」に同意していただけますか？使用済家庭用パーソナルコンピュータ回収委託規約署名、又は捺印をお願いします。はいいいえ